Atingindo um sistema nacional de saúde equitativo para a América

Projetos para renovação e prosperidade americanas

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Resumo

O sistema de saúde americano está repleto de lacunas e desigualdades. O resultado são seguros e serviços inadequados ou inexistentes para milhões de famílias e diferenças inaceitáveis ​​de recursos e condições de saúde relacionadas a renda, raça e localização. Os recursos são mal alocados, a infraestrutura de saúde em muitas comunidades é inadequada e nosso apoio financeiro para cobertura de saúde é desarticulado e ineficiente.

É hora de avançar para um sistema de saúde na América que forneça cuidados adequados, baratos e acessíveis a todos os residentes dos EUA e que alcance esse objetivo refinando os programas existentes, corrigindo o sistema de subsídios e usando o poder do federalismo. Para atingir esse objetivo, precisamos:

  • Criar um sistema de saúde comunitário de base eficaz, expandindo as clínicas de saúde, criando outros pontos locais de acesso, enfocando os determinantes sociais da saúde e abordando as lacunas no Medicaid.
  • Reformar o tratamento tributário da cobertura com base no emprego para criar subsídios universais que permitem escolhas eficazes de cobertura em um arranjo que poderia ser descrito como Medicare Advantage for All.
  • Use a flexibilidade do programa e a inovação do estado para criar um sistema verdadeiramente nacional com variação de estado apropriada.

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Desafio

A pandemia COVID-19 revelou as profundas fraquezas do sistema de saúde americano, em particular as enormes desigualdades que o permeiam. O vírus destacou essas lacunas e as tornou piores. Ele ressaltou o fato de que décadas de dependência generalizada de cobertura baseada no emprego - um subproduto do tratamento tributário dos gastos com saúde - significa que os americanos devem mudar ou perder sua cobertura se mudarem ou perderem seus empregos. Demissões durante a pandemia significaram que até 7,7 milhões de trabalhadores e 6,9 ​​milhões de dependentes perderam a cobertura de saúde, bem como o salário, e tiveram que lutar para tentar encontrar um seguro alternativo acessível. A pandemia também exacerbou as diferenças agudas nos serviços de saúde e nos resultados entre grupos raciais e de renda que existem há muito tempo no sistema. E mostrou a fraqueza de nosso sistema de saúde pública, sobrecarregando clínicas e profissionais de saúde locais já sobrecarregados e subfinanciados.

Redesenhar este sistema não será uma tarefa fácil. Os cuidados de saúde são uma questão polarizadora e, neste enorme país, existem grandes diferenças nas atitudes e abordagens à cobertura de saúde. Mas o COVID-19 chamou a atenção para a necessidade de abordar as lacunas enquanto preserva os recursos populares do sistema atual. Conseguir isso não será fácil, mas há um caminho que combina princípios liberais e conservadores e, portanto, pode atrair a Casa Branca e o apoio bipartidário do Congresso.

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gráfico de classes sociais na américa

Limites de políticas históricas e existentes

Embora os Estados Unidos possam reivindicar o fornecimento de serviços de saúde da mais alta qualidade do mundo, o país tem lutado por décadas para criar um sistema de saúde sistema para todos os seus residentes. A maioria dos outros países desenvolvidos estabeleceu sistemas que consagram amplos princípios nacionais de cobertura universal e são relativamente consistentes em garantir pelo menos os cuidados básicos em todo o país. O sistema americano, entretanto, é uma coleção de minissistemas, cada um baseado em diferentes critérios de elegibilidade, diferentes estruturas de orçamento e diferentes obrigações financeiras dos pacientes. Temos um sistema federal-estadual para os pobres que varia em todo o país (Medicaid). Existe um programa nacional de seguro social para idosos (Medicare). Temos ainda outro sistema para alguns trabalhadores (cobertura patrocinada pelo empregador com vantagens fiscais). Enquanto isso, milhões de outros trabalhadores obtêm serviços por meio de outro sistema (planos de intercâmbio em nível estadual). E ainda milhões de famílias se enquadram nos critérios de elegibilidade para esses programas ou não podem pagar a cobertura e, portanto, permanecem sem seguro.

As desigualdades e lacunas neste sistema são uma desgraça nacional. Um dos resultados são diferenças significativas nos recursos médicos e resultados associados a diferentes grupos populacionais. Por exemplo, Hispânicos e Americanos negros tem significativamente pior saúde do que os brancos na América. As condições locais, bem como os recursos de saúde inadequados, exacerbam essas diferenças; pessoas criadas em áreas com poucos recursos médicos e minorias tendem a ter pior saúde ao longo de suas vidas quando comparados com os outros. As condições da comunidade, incluindo escolas e outros serviços locais, transporte e qualidade do ar, são um fator importante neste padrão.

Outra característica são as desigualdades e lacunas associadas ao emprego. Somente 89 por cento dos trabalhadores trabalham em empresas que oferecem seguro saúde. Para eles, o valor total de sua remuneração na forma de seguro patrocinado pelo empregador (ESI) - com a participação do empregador avaliada em uma média de quase $ 16.000 em 2020 para cobertura familiar - é isento de impostos federais, estaduais e de folha de pagamento (conhecido como uma exclusão fiscal). Mas essa redução de impostos é muito mais valiosa para trabalhadores bem pagos do que para empregados mal pagos que pagam pouco ou nenhum imposto de renda federal. Além disso, mesmo essa redução de impostos regressiva não está disponível para trabalhadores de meio período ou outras pessoas que não podem pagar para comprar a cobertura familiar oferecida pelo empregador.

A disponibilidade de ESI e o subsídio fiscal regressivo varia amplamente por tamanho e tipo de empregador . Praticamente todas as grandes empresas oferecem cobertura subsidiada por impostos. Enquanto isso, para pequenas empresas (3-199 funcionários) e nos setores de varejo, agricultura e serviços - onde há uma proporção maior de funcionários minoritários e com salários mais baixos - apenas cerca de metade oferece seguro a seus funcionários.

É verdade que os trabalhadores sem a oferta de ESI podem ser elegíveis para subsídios federais progressivos relacionados à renda para planos de câmbio criados pelo Affordable Care Act (ACA), mas apenas se suas rendas estiverem entre 100 por cento e 400 por cento da taxa de pobreza (ou seja, entre $ 12.760 e $ 51.040 para um indivíduo em 2021). A ACA procurou ajudar exigindo que todos os estados disponibilizassem o Medicaid para mais famílias, mas a Suprema Corte dos EUA anulou essa disposição e vários estados recusaram fundos federais para expandir a cobertura do Medicaid, deixando muitos de seus residentes sem qualquer cobertura acessível.

Assim, embora as leis marcantes - incluindo aquelas que criaram o Medicare e o Medicaid nos anos 1960 e a ACA - tenham fornecido boa cobertura de saúde para milhões de americanos, tem sido de forma fragmentada e lacunas e iniqüidades inaceitáveis ​​permanecem. É hora de uma ação decisiva e consistente para lidar com essa situação.

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Recomendações de política

Princípios estratégicos de ação. Existem cinco princípios gerais de design e abordagem que permitiriam um sistema mais equitativo e eficaz e provavelmente obteriam amplo apoio no país. Eles devem embasar um plano ousado para fortalecer nosso sistema de saúde.

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  • O sistema deve garantir atendimento adequado, acessível e acessível a todos os residentes dos EUA. Embora existam diferenças significativas de opinião sobre exatamente quais serviços deveriam estar disponíveis para todos e como um sistema deveria ser organizado, a ideia de pelo menos serviços básicos que estejam realisticamente disponíveis e acessíveis a todos é amplamente aceita na América.
  • Deve haver um sistema de saúde comunitário forte com ênfase nos determinantes sociais da saúde. Aprendemos que para que cuidados de saúde eficazes e equitativos sejam disponibilizados, especialmente em bairros de baixa renda e minorias, deve haver instituições de saúde locais robustas apoiadas pelo Medicaid e outras fontes de cobertura. Deve-se prestar atenção também aos fatores não médicos que influenciam a saúde, como moradia e transporte.
  • Os Estados devem ter permissão para se adaptar e inovar dentro dos objetivos nacionais e de uma estrutura nacional. A experimentação em nível estadual - dentro das fronteiras nacionais acordadas - é essencial para que o sistema se adapte e melhore com o tempo. Ao receber isenções de regras federais, os estados têm feito muito ao longo dos anos para expandir o atendimento e explorar melhores sistemas de prestação de saúde.
  • É preciso haver equidade horizontal na assistência financeira. O grau de redução de impostos ou assistência direta para famílias em idade produtiva para pagar seguro ou cuidados varia amplamente, dependendo do emprego e de outros fatores; precisa ser consistente. Famílias em situação semelhante devem receber ajuda financeira semelhante, onde quer que residam e onde trabalhem.
  • É melhor desenvolver ou adaptar programas e instituições existentes do que tentar uma mudança radical. Em geral, a maioria dos americanos é cética em relação a grandes mudanças no sistema de atendimento à saúde, mesmo quando o resultado provavelmente será uma melhora. Felizmente, existem maneiras de modificar as estruturas e programas existentes para avançar em direção a uma maior eficácia e equidade.

Com base nesses princípios estratégicos, devemos nos comprometer a abordar as desigualdades e deficiências do sistema atual, aproveitando seus pontos fortes e modificando características-chave de acordo com os princípios estratégicos. Isso sugere uma abordagem com três elementos principais: primeiro, a criação de um sistema de saúde da população de base eficaz; segundo, obter subsídios equitativos para o seguro, passando do seguro patrocinado pelo empregador para o Medicare Advantage for All; e terceiro, a criação de um sistema nacional que incentiva um certo grau de variação estadual.

Crie um sistema eficaz de saúde da população de base

Um sistema de saúde equitativo e eficaz requer atenção à disponibilidade de recursos médicos e um foco mais forte em estratégias baseadas na comunidade para abordar fatores sociais a montante que estão ligados à saúde.

Ação: Expandir os centros de saúde comunitários. O primeiro passo deve ser expandir o sistema de centros de saúde comunitários em áreas carentes e fornecem maior certeza de financiamento de longo prazo. Essas clínicas atendem aproximadamente um em cada 12 residentes nos EUA . Com apoio direto do governo federal, apoio local e financiamento do Medicaid e do Medicare, as clínicas oferecem uma ampla gama de serviços de atenção primária às famílias, incluindo pacientes sem seguro e sem documentos. Oferecer atendimento gratuito a algumas famílias muitas vezes prejudica o modelo de negócios das clínicas; aqueles que oferecem um bom serviço aos não segurados tendem a atrair mais pacientes que não podem pagar, o que pode comprometer suas finanças - um caso clássico de nenhuma boa ação fica impune. Muitos centros de saúde também fazem parceria com outras instituições comunitárias para lidar com os determinantes sociais, como necessidades de habitação e serviços sociais.

O sistema clínico é o principal provedor de atenção primária na maioria das comunidades de baixa renda e com seguro insuficiente. Além disso, o sistema atraiu apoio bipartidário por muitos anos. Portanto, construí-lo poderia atrair amplo apoio político.

Como uma ferramenta fundamental para lidar com as desigualdades, o financiamento federal para esses Centros de Saúde Federalmente Qualificados (FQHCs) precisa ser expandido, com ênfase nas áreas com maior necessidade.1Embora o financiamento federal direto para centros de saúde comunitários tenha sido afetado em 2020 pelos gastos do COVID-19 e pelas incertezas no processo orçamentário do Congresso, nos últimos anos ele foi médio pouco menos de $ 6 bilhões (as clínicas também recebem pagamentos por serviços aos pacientes por meio do Medicaid, Medicare etc.). Esse compromisso precisa aumentar para que os centros desempenhem seu papel pleno como sistema de atenção primária para milhões de residentes dos EUA. Além disso, as agências federais, estaduais e locais devem tomar uma variedade de medidas para permitir que diferentes programas e entidades privadas coordenem fundos para permitir que os FQHCs se tornem centros de serviços médicos e para abordar os determinantes sociais que afetam a saúde de seus pacientes. Hospitais locais sem fins lucrativos também poderiam fornecer mais ajuda nesta tarefa de financiamento se houvesse orientação federal por usar fundos de benefícios comunitários para apoiar clínicas.

Ação: Disponibilize pontos de acesso adicionais. Além do sistema de centros de saúde comunitários, precisamos encorajar a criação e expansão de outros centros de saúde e pontos de acesso à saúde em áreas carentes que seriam mais convenientes para as famílias. Isso inclui o financiamento de clínicas baseadas em escolas para fornecer uma gama mais ampla de serviços para crianças e seus pais, bem como parcerias habitação-saúde .

Os governos federal e estadual podem promover a criação de mais pontos de acesso de várias maneiras. Pode expandir o federal Comunidades responsáveis ​​pela saúde iniciativa, que ajuda as comunidades a fornecer serviços de saúde em uma variedade de ambientes e em combinação com outros serviços necessários. Também pode remover a incerteza sobre a regulamentação federal. Por exemplo, muitas vezes há hesitação local em ser criativo na localização de unidades de saúde em projetos habitacionais, centros comunitários e outros locais, devido a preocupações às vezes equivocadas sobre leis de privacidade, responsabilidade legal e outras questões práticas. O governo federal, junto com os estados, poderia ajudar a acalmar essas preocupações, fornecendo maior clareza sobre as regras e emitindo orientações sobre portos seguros sobre as melhores abordagens. Também seriam úteis os programas estaduais e locais para incentivar os trabalhadores da atenção primária a virem para comunidades com grandes necessidades, como Zona Corporativa de Saúde de Maryland programa.

Muitas dessas abordagens seriam aprimoradas por um maior uso de agentes comunitários de saúde e organizações que ajudam a vincular as famílias de forma mais eficaz ao sistema de saúde. Fontes governamentais e privadas são necessárias para construir esta parte importante da infraestrutura do sistema de saúde. Melhores ligações e comunicação também seriam aprimoradas ao tornar permanente parte do pagamento de emergência COVID-19 e a flexibilidade concedida para o uso de serviços de telessaúde , o que torna o acesso aos provedores de saúde mais fácil para muitas famílias.

Ação: Foco nos determinantes sociais. Outra etapa necessária é criar um melhor equilíbrio entre os gastos com serviços médicos - intervenções clínicas de saúde - e com serviços não médicos voltados para os determinantes sociais, especialmente em comunidades que apresentam problemas de saúde. Aprendemos que a saúde de um indivíduo é significativamente influenciada pelas condições da vizinhança, como a qualidade de habitação , a disponibilidade de transporte, infância e níveis de estresse adulto, alimentos nutritivos e outros fatores não clínicos. Em todos os bairros e famílias, esses fatores influenciam os resultados de saúde e contribuem para condições crônicas e, portanto, em áreas com poucos recursos, incluindo bairros mais pobres e em muitas comunidades negras, latinas e nativas americanas, o impacto deletério sobre a saúde é maior. Portanto, abordar esses influenciadores da saúde será desproporcionalmente benéfico para muitas comunidades com problemas de saúde.

Focar nos determinantes sociais requer mais pesquisas para que as políticas e o orçamento sejam eficientes. Embora tenha havido um aumento acentuado na pesquisa nos últimos anos, ainda é muito difícil de determinar com confiança, a relação exata entre o investimento em abordagens de políticas diferentes e o grau de melhoria da saúde. O governo e a filantropia precisam apoiar o aumento da pesquisa nessa área.

Também será necessário fazer mudanças nos orçamentos do departamento e explorar ferramentas de orçamento para permitir que os fundos sejam usado de forma mais flexível através de uma variedade de técnicas. Corpos especiais, como o Conselho Interinstitucional dos EUA sobre os sem-teto ou nível estadual Armários Infantis , coordenam os gastos entre departamentos e são modelos para abordar os determinantes sociais. Isenções de regras federais também são uma ferramenta valiosa (veja abaixo). Atualmente, os EUA são discrepantes entre os países desenvolvidos na proporção de gastos com cuidados médicos - especialmente procedimentos hospitalares e ambulatoriais - em comparação com serviços sociais. Para melhorar o estado de saúde das minorias e de outras pessoas que têm maior probabilidade de viver em comunidades com poucos recursos, o governo em todos os níveis deve tornar mais fácil para os programas de saúde dedicarem mais recursos à habitação, nutrição, transporte e outras atividades relacionadas à saúde serviços não clínicos. As jurisdições podem se basear em exemplos como o Congresso e a Administração Trump, dando Planos Medicare Advantage mais flexibilidade para fornecer serviços não clínicos e usar Isenção de Medicaid para permitir que os estados combinem serviços médicos e outros para certas populações.

Ação: Crie uma opção para estados de não expansão . O programa Medicaid do estado federal é o financiamento crucial e a base dos serviços de saúde do sistema de saúde para famílias de baixa renda e, portanto, uma etapa necessária para promover a equidade e a qualidade é aumentar a eficácia do Medicaid. Uma maneira de fazer isso é os estados introduzirem mais cuidado gerenciado abrangente , que permite maior integração de serviços médicos e outros para melhorar a saúde do inscrito. Mas ainda mais urgente é a tarefa de abordar a lacuna nos serviços disponíveis para muitas famílias de baixa renda nos chamados estados de não expansão. Essa lacuna surgiu quando, em 2012, a Suprema Corte dos EUA decidiu que o governo federal não poderia exigir que um estado aceitasse fundos federais para expandir a elegibilidade do Medicaid para muitos adultos de baixa renda anteriormente não qualificados para cobertura naquele estado. Mais de uma dúzia de estados se recusou a fazê-lo e 12 ainda não concordaram para a expansão. A estrutura de subsídio do plano de troca da ACA foi baseada em todos os estados que expandiram o Medicaid.

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Para os estados que ainda resistem à expansão do Medicaid, uma solução poderia ser fornecer a esses estados os fundos federais perdidos, não expandindo o Medicaid para inscrever famílias de baixa renda nos planos de intercâmbio da ACA ou permitir que esses estados criem seus próprios programas que poderiam atingir os mesmos objetivos e cobertura da expansão do Medicaid da ACA. Os estados que já expandiram o Medicaid não teriam essa oportunidade. Pode ser um desafio fazer isso, mantendo o incentivo para que os estados de expansão continuem seus programas avançados de Medicaid, mas especialistas com diferentes filosofias políticas sugeriram maneiras de superar o desafio.

Obter subsídios equitativos para o seguro: Transição do seguro patrocinado pelo empregador para o Medicare Advantage for All?

Além de melhor acesso para comunidades carentes, um sistema de saúde equitativo e eficaz também tem equidade financeira horizontal - em outras palavras, assistência funcionalmente equivalente para todos para ajudar a pagar seguro e cuidados adequados, independentemente do emprego e da geografia.

Ação: Substitua a exclusão tributária por créditos tributários universais . Nos últimos 30 anos, uma variedade de propostas foi oferecida por republicanos e democratas para criar um sistema de subsídios que seja mais consistente entre os níveis de renda, independentemente do tipo de emprego, e mais progressivo em relação à renda. Os subsídios do plano de troca da ACA, o Medicaid expandido e o chamado imposto Cadillac especial sobre planos ESI generosos - duas vezes adiados e depois revogados pelo Congresso - todos foram nessa direção.

Um sistema de subsídio que alcança um sistema horizontalmente equitativo, confiável e progressivo de apoio às famílias para pagar a cobertura de saúde e os custos poderia ser alcançado substituindo gradualmente a exclusão tributária do ESI e os créditos de câmbio ACA por um sistema universal de ajuste de renda, reembolsável, avancável , créditos fiscais federais.doisMuitos Republicano legisladores, assim como democratas, ao longo dos anos foram atraídos por créditos fiscais progressivos para seguros. Atualmente, a exclusão fiscal individual para ESI envolve mais $ 270 bilhões na receita tributária federal anual perdida. Essa enorme e regressiva redução de impostos poderia ser gradualmente transformada em um sistema de créditos progressivos que deixaria a maioria dos trabalhadores de classe média pouco afetada, mas proporcionaria mais ajuda financeira aos trabalhadores com salários mais baixos. Esses créditos podem ser usados ​​para o custo de planos de seguro saúde que atendam aos padrões federais (incluindo seguro combinado com contas de poupança de saúde), bem como planos oferecidos por meio de trocas da ACA. Idealmente, os créditos reembolsáveis ​​começariam a entrar em ação no nível de renda em que a elegibilidade para o Medicaid cessa; na verdade, uma versão do sistema de crédito reembolsável poderia ser parte de uma alternativa à expansão do Medicaid em estados de não expansão. A mais proposta modesta e transitória , avançado pelo presidente eleito Joe Biden e outros, seria eliminar o firewall em torno dos subsídios de troca da ACA (que nega subsídios de troca para famílias que são elegíveis para ESI acessível) e permitir que as famílias com uma oferta de ESI se inscrevam em planos de troca subsidiados .

Com este sistema de subsídio equitativo em vigor, todas as famílias trabalhadoras receberiam assistência semelhante, vinculada à necessidade, para pagar cobertura de saúde adequada, independentemente de seu local ou setor de trabalho, tamanho do empregador e se trabalhavam em meio período ou sazonalmente. A cobertura pode ser obtida por meio de trocas da ACA ou de outra fonte que atenda aos padrões federais de seguro. Os principais ganhadores desse sistema de subsídios seriam empregados com salários mais baixos, minorias, pessoas esporadicamente na força de trabalho e aqueles que mudam de emprego com frequência - exatamente aquelas famílias que hoje experimentam os níveis mais altos de falta de seguro.

Com esta reforma, o papel do seguro saúde da maioria dos empregadores não terminaria, mas isso mudaria . Geralmente, os empregadores manteriam sua função contábil de disponibilizar planos e lidar com as deduções da folha de pagamento para facilitar os pagamentos aos planos, bem como fazer ajustes de retenção na fonte para refletir os créditos elegíveis do funcionário. Os empregadores podem continuar a patrocinar seguros - isto é, pagá-los como parte da compensação; neste caso, o valor seria adicionado à compensação tributável do funcionário, mas também seria elegível para o crédito fiscal reembolsável do funcionário.

Essa reforma dos subsídios eliminaria substancialmente a desigualdade estrutural associada à cobertura baseada no emprego. As famílias trabalhadoras poderiam ter as mesmas opções de seguro e a mesma assistência financeira, quer trabalhassem para uma grande empresa, uma pequena empresa, fossem autônomos, trabalhassem a tempo parcial ou estivessem temporariamente desempregados, e se trabalhassem no setor de serviços, agricultura ou uma empresa Fortune 500.

Ação: Mude para o Medicare Advantage for All . Estruturar um sistema de subsídios dessa forma não ajudaria apenas a alcançar a equidade horizontal. Também pode ajudar o país a adotar um sistema de saúde em que a forma de cobertura seja semelhante para a grande maioria dos residentes dos EUA, independentemente de sua renda, situação de trabalho ou idade. Este seria um sistema com escolha entre planos de saúde gerenciados em que os inscritos recebem subsídios federais (e para alguns, estaduais) para ajudar a pagar os prêmios, e com os planos também recebendo pagamentos capitalizados ajustados pelo risco para refletir o risco de seguro dos inscritos com diferentes histórias de saúde. Os planos Medicare Advantage já possuem uma estrutura como esta. E com cerca de 90 por cento dos beneficiários do Medicaid em planos de assistência gerenciada e cerca de dois terços dos trabalhadores com ESI inscrito em alguma forma de atendimento gerenciado ou cobertura de rede semelhantes aos planos Medicare Advantage , a futura estrutura de cobertura evoluiria para algo que poderia ser melhor descrito como Medicare Advantage for All . Ao incorporar desta forma as principais características dos programas e planos existentes, a reforma proposta seria uma mudança gradual nos sistemas de cobertura com os quais os americanos estão familiarizados, e não uma mudança radical.

Crie um sistema nacional com variação de estado

Um sistema nacional de saúde não precisa ser o mesmo em todos os lugares. O que deve fazer é estar em conformidade em todos os lugares com os objetivos e valores nacionais: cuidados adequados, acessíveis e acessíveis para todos.

Um grau de variação é necessário e desejável, e o sistema de federalismo da América pode permitir que nosso sistema de saúde construa consenso e evolua. Em áreas controversas da política, o federalismo pode permitir que ideias sejam introduzidas em alguns estados e observadas por outros, pavimentando o caminho para uma aceitação mais ampla . Os estados do oeste, por exemplo, criaram o ímpeto para o sufrágio feminino, e a ação e a experiência do estado ajudaram a quebrar a oposição ao casamento entre pessoas do mesmo sexo. Da mesma forma, na área de saúde, as preocupações e o ceticismo sobre as abordagens do desenho do sistema de saúde, desde pools de resseguro a questões sobre a eficácia de alguns determinantes sociais da saúde, podem ser testados em campo primeiro em nível estadual, em vez de enfrentar um teste político de tudo ou nada em nível nacional. O exemplo anterior de estados com permissão para expandir o Medicaid ou introduzir uma variante para atingir o mesmo objetivo é outro exemplo de como usar o federalismo para facilitar o caminho para a reforma. Permitir que os estados explorem maneiras alternativas de alcançar o mesmo objetivo e, em seguida, comparar os resultados aumenta a probabilidade de consenso futuro.

Ação: faça mais uso de isenções . A autoridade de isenção concedida pelo Congresso no Medicaid ( Isenções da Seção 1115 ) e a ACA ( Seção 1332 ), junto com outras isenções de programas, são importantes ferramentas de federalismo que permitem aos estados solicitar variações temporárias na operação desses programas para que possam explorar maneiras alternativas de atingir os objetivos do programa. Renúncias foram usado extensivamente no Medicaid , com estados frequentemente adotando abordagens de outros estados, e têm sido o impulsionador de grandes mudanças no programa ao longo do tempo. A autoridade de isenção da ACA mais recente também levou a vários pedidos de estado sob a administração Trump, embora o Congresso precise esclarecer que os estados podem integrar diferentes programas de saúde sob 1332 isenções. A autoridade de dispensa existente deve ser usada mais amplamente pela administração Biden, e o Congresso deve promulgar mais autoridade de dispensa em habitação, serviços sociais e outros programas para permitir mais iniciativas intersetoriais que buscam melhorar os resultados de saúde.

Embora as isenções e o federalismo em geral constituam uma ferramenta poderosa e benéfica para se adaptar e inovar, é necessário haver salvaguardas apropriadas para assegurar que as metas de um sistema de saúde mais equitativo e eficiente sejam alcançadas em todos os lugares. A autoridade de renúncia é definida por estatuto, mas a extensão dessa autoridade é amplamente interpretada pela administração no poder, e alguns analistas argumentam que certos pedidos de renúncia excederam a autoridade estatutária. Além disso, a concessão de pedidos de isenção normalmente reflete a filosofia e os objetivos da Casa Branca, em vez de uma visão de deixar mil flores desabrocharem do federalismo inovador liderado pelo estado. Essa lacuna da autoridade de isenção pode ser resolvida por ampliando o processo de isenção para permitir rotas alternativas de aplicação de isenção, incluindo isenções recomendadas por uma comissão que representa os estados, o Congresso e a administração.

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Conclusão

Um subproduto da pandemia COVID-19 é uma melhor compreensão hoje das fraquezas estruturais do sistema de saúde dos EUA e uma crescente valorização e aceitação de como deve ser um sistema reformado. Mesmo assim, os americanos hesitam em abraçar uma grande mudança na área de saúde, mesmo quando concordam com a necessidade. Felizmente, a reforma não exige um abandono total do sistema atual e da oposição implacável que provavelmente seria acionada se isso fosse tentado. Existem muitos programas e elementos do sistema atual que podemos construir e tornar consistentes. Além disso, muitas das idéias-chave discutidas neste relatório têm suas raízes em ambos os partidos políticos e, portanto, com um alcance genuíno aos principais legisladores no Capitólio, a administração Biden poderia alcançar um progresso bipartidário na reforma da saúde. Além disso, a mudança estrutural não precisa vir na forma de um projeto de lei gigante; isso pode ser alcançado por meio de uma série de projetos de lei e ações administrativas. Na verdade, com uma visão clara e compartilhada dos objetivos, alguma liderança ousada e uma vontade de construir ou remodelar algumas partes existentes do sistema de hoje, há um caminho bipartidário para um sistema de saúde americano justo, inclusivo e abrangente.

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