Reforma avançada: Pagamentos de médicos do Medicare

Presidente Baucus, Membro de Classificação Hatch e membros do Comitê, obrigado por esta oportunidade de destacar maneiras de fazer avançar as reformas de pagamento aos médicos no Medicare. O programa Medicare mantém um forte compromisso de fornecer cuidados a aproximadamente 50 milhões de beneficiários em todo o país; um parceiro-chave na prestação desses cuidados são os 900.000 profissionais de saúde que atendem os beneficiários em consultórios médicos, hospitais, enfermarias especializadas e outros ambientes. [1] A cada dia, os provedores trabalham duro para fornecer o melhor atendimento para seus pacientes, mas nosso sistema de pagamento atual fica insuficiente repetidamente, com mecanismos de financiamento que perpetuam atendimento fragmentado e volume sobre coordenação e valor. Felizmente, existem maneiras melhores de pagar aos médicos que podem permitir que melhorem o atendimento, aprimorem a experiência do paciente e, potencialmente, alcancem maiores economias para o sistema Medicare em geral. Tenho a honra de apresentar algumas soluções do meu trabalho no Engelberg Center for Health Care Reform na Brookings Institution e de nossa Merkin Initiative on Clinical Leadership, como Comissário da National Commission on Physician Payment Reform e, talvez o mais importante, como praticante interno médico de medicina. [dois]

Políticas de pagamento atuais no Medicare

Atualmente, o Medicare paga aos médicos principalmente por meio de uma tabela de honorários por serviço (FFS) que é informada por unidades de valor relativo (RVUs). As unidades de valor relativo são determinadas a partir da Escala de Valor Relativo com Base em Recursos (RBRVS), que define o valor de um serviço por meio de um cálculo de trabalho médico, despesas de prática e responsabilidade de prática. [3] Uma unidade de valor relativo é atribuída a cada serviço médico que os médicos realizam durante uma visita clínica. [4] A RVU é então ajustada por região geográfica (portanto, um procedimento realizado em Miami, Flórida, vale mais do que um procedimento realizado em Salem, Oregon). Este valor é então multiplicado por um fator de conversão fixo , que muda anualmente, para determinar o valor do pagamento ao médico. Como o número de códigos de serviço faturáveis ​​cresceu ao longo do tempo, um extenso processo regulatório foi aprovado para desenvolver pesos de RVU e atualizá-los ano após ano.



Com o tempo, o sistema de atualização de RVU tem colocado uma importância crescente, evidenciada pelos pesos de RVU, em procedimentos, varreduras e outros serviços técnicos que corrigem certas doenças ou problemas. A ênfase em tecnologias e intervenções resultou em uma disparidade marcante entre o reembolso para especialidades que enfatizam procedimentos como cardiologia e gastroenterologia e aqueles que não o fazem, como cuidados primários, endocrinologia ou doenças infecciosas, exacerbando assim a escassez e a cultura hierárquica dentro da medicina.

A Lei do Orçamento Equilibrado de 1997 exacerbou o problema com a introdução da taxa de crescimento sustentável ou SGR. O SGR tinha como objetivo manter o crescimento dos gastos com médicos do Medicare por beneficiário em linha com o crescimento do produto interno bruto (PIB) do país. Nos primeiros anos da SGR, isso funcionou bem, pois o crescimento dos gastos foi inferior à meta calculada do PIB e as taxas de pagamento de serviços médicos aumentaram. Mas, começando com a recessão de 2002, o crescimento dos gastos por beneficiário começou a exceder o crescimento do PIB. Em 2002, as taxas de pagamento foram reduzidas de acordo, em 4,8 por cento.

Todos os anos desde então, as reduções programadas da taxa de pagamento do SGR não entraram em vigor. Em vez disso, por causa das preocupações sobre o acesso ao atendimento e a suficiência dos pagamentos, o Congresso evitou as reduções totais de pagamento no curto prazo. Normalmente, isso envolveu a compensação de pelo menos alguns dos custos orçamentários com reduções de pagamento que afetam outros provedores de Medicare. Como figura 1 ilustra, as atualizações reais, bem como a atualização da fórmula SGR ainda crescem a taxas muito abaixo dos custos de insumos (MEI) e taxas de pagamento para outros provedores, exacerbando as falhas sistêmicas. Resumindo, nosso sistema está quebrado.


14 avançando reforma Medicare Patel figura 1

Reformas de pagamento na Lei de Cuidados Acessíveis

O Affordable Care Act incluiu mais de 100 mudanças de política nos pagamentos de provedores de Medicare, muitas das quais estão atualmente sendo incorporadas ao sistema de entrega atual e afetam os médicos diretamente. [5] Essas reformas incluem Medicare Accountable Care Organizations (ACOs), modificadores de pagamento baseados em valor, a iniciativa Bundled Payments for Care Improvement, bem como uma série de esforços mais amplos para inovação em nível estadual, esforços multipayer para promover cuidados primários e alinhamento de pagamentos para Medicare-Medicaid beneficiários (duplamente elegíveis). Essas reformas são incrivelmente eficazes no incentivo aos provedores de atendimento coordenado de alta qualidade a um custo menor e permitem que o Medicare pague pelo valor. Como Jonathan Blum, administrador adjunto em exercício e diretor do Center for Medicare apontou recentemente em seu depoimento perante este comitê, o programa Medicare foi transformado de um pagador passivo de serviços em um comprador ativo de cuidados de alta qualidade a preços acessíveis. [6] Embora essas reformas ofereçam muitos insights sobre como podemos melhorar o pagamento dos médicos do Medicare por meio de autoridades concedidas na Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis, elas ainda são amplamente baseadas em um sistema de pagamento de taxa por serviço. Devemos reconhecer as limitações na implementação de reformas de pagamento em face de um sistema dominante de taxas por serviço. Um primeiro piloto de grande escala do Medicare implementado em oncologia em 2006 serve como um bom exemplo: em conjunto com as reduções nos pagamentos de medicamentos da Parte B, os oncologistas receberam um pagamento adicional para relatar se os cuidados de quimioterapia fornecidos por eles aderiram a certas diretrizes baseadas em evidências . Isso promoveu comparações com as diretrizes publicadas e também apoiou o desenvolvimento de evidências sobre como as diretrizes publicadas estavam sendo seguidas na prática. [7] No entanto, esse piloto não fez nenhuma mudança na estrutura subjacente de pagamentos de taxa por serviço e não vinculou explicitamente os pagamentos a melhorias medidas no desempenho, resultando em viabilidade e adoção limitadas. Para nos afastarmos de nosso sistema atual e construirmos sobre a promessa de esforços contínuos, devemos remover o SGR como um impedimento constante para uma verdadeira mudança sistêmica.

Recomendações da Comissão Nacional de Reforma de Pagamentos de Médicos

Em um esforço para explorar novas maneiras de pagar por cuidados que podem produzir melhores resultados para pagadores e pacientes, a Society of General Internal Medicine convocou a Comissão Nacional de Reforma de Pagamentos de Médicos em 2012. Nossa comissão, composta por uma ampla gama de lideranças e expertise abrangendo os setores público e privado, adotou doze recomendações específicas para reformar o pagamento de médicos:

  1. O ajuste de SGR deve ser eliminado
  2. A transição para uma abordagem baseada na qualidade e valor deve começar com o teste de novos modelos de atenção ao longo de um período de 5 anos e incorporá-los em um número crescente de práticas, com o objetivo de ampla adoção até o final da década.
  3. A economia de custos deve vir de dentro do programa Medicare como um todo. O Medicare deve, sempre que possível, evitar cortar apenas os pagamentos dos médicos para compensar o custo da revogação do SGR, mas também deve buscar economias com as reduções na utilização inadequada dos serviços do Medicare.
  4. O Comitê de Atualização da Escala de Valor Relativo (RUC) deve continuar a fazer mudanças para se tornar mais representativo da profissão médica como um todo e para tornar sua tomada de decisão mais transparente. CMS tem a responsabilidade legal de garantir que os valores relativos que adota são precisos e apropriados e, portanto, deve desenvolver processos alternativos abertos, baseados em evidências e especializados além das recomendações do RUC para validar os dados e métodos que usa para estabelecer e atualizar os valores relativos.
  5. Tanto para o Medicare quanto para as seguradoras privadas, as atualizações anuais devem ser aumentadas para os códigos de avaliação e gestão, que atualmente estão subvalorizados, e as atualizações para os códigos de diagnóstico de procedimentos, que geralmente são supervalorizados e, portanto, criam incentivos para o uso excessivo, devem ser congeladas por um período de três anos . Durante esse período, os esforços devem continuar para melhorar a precisão dos valores relativos, o que pode resultar em alguns aumentos, bem como algumas diminuições nos pagamentos de serviços específicos.
  6. Os contratos de honorários por serviço devem sempre incluir um componente de reembolso de desempenho com base em qualidade ou resultados.
  7. Pagamentos mais altos para serviços baseados em instalações que podem ser executados em um ambiente de custo mais baixo devem ser eliminados. Além disso, o mecanismo de pagamento para médicos deve ser transparente e reembolsá-los de forma quase igual por serviços equivalentes.
  8. Em clínicas com menos de cinco provedores, as mudanças no reembolso de taxas por serviço devem encorajar métodos para as clínicas formarem relacionamentos virtuais e, assim, compartilhar recursos para alcançar um atendimento de maior qualidade.
  9. Com o tempo, os pagadores devem eliminar amplamente o pagamento individual de taxa por serviço aos médicos, devido às suas ineficiências inerentes e incentivos financeiros problemáticos.

10. Como a taxa por serviço continuará sendo um importante modo de pagamento no futuro, mesmo com a mudança do país para os modelos de pagamento fixo, os modelos futuros de pagamento por médico devem incluir os elementos apropriados de cada um. Assim, será necessário continuar a recalibrar o pagamento de honorários por serviço, mesmo com a migração do país para longe desse método de pagamento aos médicos.

11. À medida que a nação passa de um sistema de honorários por serviço para outro que paga médicos por meio de pagamentos fixos, as reformas iniciais de pagamento devem se concentrar em áreas onde existe um potencial significativo de redução de custos e maior qualidade.

12. Devem ser implementadas medidas para salvaguardar o acesso a cuidados de alta qualidade, avaliar a adequação dos indicadores de ajuste de risco e promover um forte compromisso do médico com os pacientes.

Indo além do SGR

Eliminar o SGR é a principal recomendação de muitos relatórios de especialistas, incluindo o relatório da nossa Comissão, MEDPAC, The Brookings Institution, Simpson-Bowles e o Bipartisan Policy Center, mas a questão permanece, revogar e substituir por quê? [8] [9] , [10] Conforme declarado acima, nós (e outros grupos clínicos e sociedades) recomendamos uma transição de cinco anos para modelos de pagamento mais novos, que se afastam do FFS como o pagador dominante. Mas o diabo está nos detalhes, e as propostas para avançar em direção a novos modelos ao longo de um período de tempo deixam os legisladores e médicos se perguntando como serão suas práticas no próximo mês, no próximo ano e além. Ao passar do princípio à prática, também é importante reconhecer que, embora não haja um modelo de pagamento que se aplique a todos os médicos, os modelos de pagamento devem ser relevantes tanto para médicos de atenção primária quanto para especialistas. Além disso, dada a crescente complexidade de cuidar dos beneficiários do Medicare, os modelos de pagamento devem encorajar a colaboração entre especialistas e médicos de atenção primária, em vez de se concentrar em um modelo adequado para uma especialidade clínica apenas.

Etapas de curto prazo no adiantamento de reformas de pagamento

Para facilitar a transição dos provedores para alternativas para pagamentos de taxa por serviço, o CMS deve harmonizar os ajustes de pagamento atuais e iniciativas de melhoria de qualidade e aplicar esses fundos para um pagamento de coordenação de cuidados que poderia dar aos médicos mais apoio para caminhos de reforma mais amplos de longo prazo. O Medicare implementou sistemas de relatórios de qualidade e ajustes de pagamento para médicos, hospitais e outros provedores. Mas esses pagamentos são geralmente administrados como uma porcentagem fixa ou como um ajuste para todos os pagamentos FFS. Em contraste, mudar alguns pagamentos FFS existentes para um pagamento de coordenação de cuidados daria aos provedores mais apoio na mudança em direção a pagamentos episódicos, baseados em condições ou pagamentos globais que permitem o gerenciamento de uma população de pagamentos que de outra forma seriam impossíveis no cenário de pagamento atual .

Tabela Um destaca os esforços atuais dentro do Medicare para aumentar o valor dos cuidados; cada iniciativa é importante, mas isoladamente resulta em ganhos financeiros marginais e, às vezes, cada uma dessas iniciativas tem alcance limitado. Por exemplo, as medidas de qualidade para o Physician Quality Reporting System (PQRS) têm opções flexíveis de envio anual, com qualificação por meio de registros, registros eletrônicos de saúde etc. No entanto, o programa sofreu críticas de que as medidas não são tão relevantes para os especialistas. E, na melhor das hipóteses, os provedores ganharão aproximadamente uma média de $ 1.059 por participação por ano, o que alguns podem dizer que não vale o esforço, mesmo em uma fase de penalidade do programa. Com a aprovação do American Taxpayer Relief Act de 2013, um mecanismo estará em vigor até 2014 para esforços específicos da especialidade para satisfazer os requisitos de relatórios do CMS para PQRS, o que irá encorajar uma maior participação de especialistas nos esforços de melhoria da qualidade e ajudar a alinhar a qualidade desenvolvida pelo clínico medidas com mandato do CMS para examinar a qualidade do atendimento ao paciente. A aplicação dessas medidas para ajudar os médicos a compreender como os registros podem não apenas beneficiar seus pacientes, mas também levar a uma melhor previsibilidade em um cenário de pagamentos em constante mudança, facilitará a entrada nos caminhos da reforma.

Medidas de uso significativo também são bastante detalhadas com importantes métricas de processo, mas os médicos provavelmente também cumprirão a medida e poderão ter dificuldade em ir além, a menos que haja vínculos com a reforma do pagamento. Isso reflete o sentimento que muitos provedores expressam de que são constantemente solicitados a medir e realizar, enquanto tentam ver tantos pacientes em um dia de trabalho com pouca ou nenhuma recompensa por fazer menos ou mudar os fluxos de trabalho a fim de reduzir utilização inadequada de recursos. Por exemplo, as medidas de uso significativo do Estágio 2 propostas incluem 17 medidas principais e seis objetivos de menu adicionais, dos quais um médico escolheria pelo menos três. Isso soma um total de 20 ações distintas que geralmente envolvem todo o pessoal do escritório. Em vez de adicionar a essas medidas, o CMS deve considerar como os componentes de medida existentes podem ser aplicados a uma atualização de pagamento geral ou pagamento de coordenação de cuidados para o cuidado de um paciente com doença crônica.


14 avançando reforma Medicare Patel Tabela 1

No caso de um pagamento de coordenação de cuidados, os prestadores que optam por entrar em um caminho de coordenação de cuidados no primeiro ano podem receber um pagamento único. Este pagamento seria aproximadamente equivalente aos pagamentos de bônus potenciais para todos os programas na tabela um. Em troca, eles teriam que demonstrar que estão melhorando a prática clínica e implementando medidas clínicas baseadas em resultados que são pertinentes à sua prática. Neste exemplo, um cardiologista receberia um pagamento de coordenação de cuidados de nível populacional derivado de pagamentos de bônus e alguns pagamentos FFS que faz o seguinte:

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  • Participa de uma via de coordenação de cuidados para doenças cardíacas crônicas (fibrilação atrial, insuficiência cardíaca congestiva, etc)
  • Assina um registro cardíaco específico (atendendo, assim, aos requisitos do PQRS)
  • Implementa ferramentas de envolvimento do paciente para coordenação de cuidados eletrônicos, lembretes de medicamentos, monitoramento de laboratório terapêutico para anticoagulação (atendendo aos requisitos para uso significativo, programa modificador baseado em valor, prescrição eletrônica)
  • Implementa uma transformação significativa da prática (potencialmente um novo componente que permite a um médico em uma clínica pequena, média ou grande individualizar sua abordagem para a inovação)

O cardiologista atenderia aos requisitos do programa e receberia os pagamentos de bônus máximos.

A implementação desse tipo de abordagem envolve o suporte potencial de CMS e entidades adicionais para fornecer dados sobre medidas de desempenho e melhoria da qualidade em intervalos mais regulares, juntamente com assistência técnica para entender como traduzir os dados recebidos em transformação de prática. Este processo pode começar no ano seguinte a uma revogação do SGR e pode ser apoiado por meio da assistência de sociedades clínicas existentes e organizações de melhoria da qualidade. Desse modo, a suposição de risco clínico e de desempenho se torna mais comum para os médicos. Simplificando, os médicos entendem que precisam ser responsabilizados pelo pagamento de uma forma padrão, mas querem sentir que podem trazer algum grau de personalização em sua prática, a fim de atender às necessidades de sua população.

Finalmente, encorajo o CMS a continuar implementando mudanças importantes por meio da Tabela de Honorários do Médico, incluindo mudanças recentes para coordenação de cuidados. [onze] Essas mudanças são um reconhecimento importante de que, embora migremos de um sistema de pagamento dominado por taxas por serviço, precisamos também aprimorar o sistema existente para estar alinhado com os resultados esperados das mudanças de política. Chamadas recentes para avaliar a distribuição de códigos de avaliação e gestão e determinar a precisão e avaliação apropriada também são um passo importante no curto prazo.

Movimento de Reformas de Pagamentos Sustentáveis ​​de Curto Prazo para Longo Prazo

Como médicos de todos os tipos de especialidade percebem que existe um caminho viável para cuidar de pacientes e trabalhar em silos. O apetite por uma opção mais atraente é evidenciado pela resposta esmagadora aos pedidos de Subsídios Desafio CMMI, iniciativa BPCI, Programa de Poupança Compartilhada do Medicare e outros esforços. Claramente, os médicos querem uma alternativa.

Por meio do meu trabalho no Centro Engelberg para Reforma dos Cuidados de Saúde da Instituição Brookings e na Iniciativa Richard Merkin sobre Liderança Clínica, temos nos encontrado com médicos em cuidados primários e especialidades, bem como com outras partes interessadas da saúde. Com o feedback iterativo dos médicos na prática, propusemos um modelo de pagamento de prazo mais longo que leva em consideração os elementos críticos atualmente não compensados ​​do atendimento ao paciente, a necessidade de mais flexibilidade na forma como os médicos podem usar seu tempo e recursos de tratamento da melhor forma interesse das circunstâncias individuais de seus pacientes, e a necessidade de implementar reformas de cuidados de uma forma que reconheça as pressões de custo intensas e crescentes em nosso sistema de saúde.

Nosso modelo, descrito em Figura 2, construiria sobre os adiantamentos de pagamento de curto prazo acima, com a incorporação de um pagamento para coordenação de cuidados que é derivado dos programas em Tabela Um e identificar oportunidades adicionais para melhorar o atendimento e reduzir custos que não são bem reembolsados ​​nos sistemas tradicionais de pagamento de taxa por serviço. Por exemplo, um procedimento comum na prática cardíaca ambulatorial é o ecocardiograma (eco) ou ultrassom do coração. Este procedimento às vezes é realizado no lugar de aconselhamento preventivo ou monitoramento vigilante de um paciente em coordenação com um médico de atenção primária, em grande parte porque uma prática de cardiologia ambulatorial baseada em hospital recebe até US $ 450 por um eco em comparação com US $ 53 por uma visita sem o procedimento. Imagine pagar ao cardiologista e ao médico de cuidados primários um pagamento fixo de $ 400 que permite comunicação de longo prazo e monitoramento conservador em troca de relatórios sobre resultados clínicos em nível populacional. Os médicos assumem o risco financeiro envolvido no cuidado clínico de seus pacientes, usando os investimentos feitos anteriormente por caminhos, registros e soluções de coordenação de cuidados clinicamente conduzidos.


14 avançando reforma Medicare Patel figura 2

A coluna A representa o gasto total com cuidados de saúde e reflete o estado atual do pagamento médico: confiança exclusiva no modelo FFS para pagamentos médicos, com desperdício e ineficiência na forma de cuidados redundantes e desnecessários, falhas na coordenação, aumento de complicações evitáveis ​​etc. Isso deixa alto o custo total dos cuidados médicos.

A coluna B ilustra os gastos totais em nosso modelo de pagamento alternativo. Em primeiro lugar, um conjunto de serviços atualmente reembolsados ​​por um determinado episódio de cuidado ou parte do gerenciamento de cuidado crônico são agrupados em um único pagamento aos médicos como um pagamento de gerenciamento de caso . Por exemplo, em oncologia clínica, um pagamento de gerenciamento de caso incluiria atendimento telefônico após o expediente para câncer de mama ou um conselheiro de cuidados paliativos para pacientes com câncer de pulmão. Isso permite que os médicos se concentrem menos no volume e mais na coordenação mais estreita entre os provedores e as configurações dos pacientes. Além disso, continuamos com o mencionado pagamento de coordenação de cuidados pago aos médicos, que é baseado em conceitos como PQRS / MU e, na verdade, aumenta o nível atual de pagamento do médico em relação à linha de base da taxa de serviço na Coluna A. Os pagamentos de coordenação de cuidados permitem flexibilidade para os médicos investirem em práticas clínicas e infraestrutura por meio de transformações de prática que maximizam sua capacidade de tratar pacientes de maneiras clinicamente adequadas, sem reduzir sua receita devido a reduções em procedimentos faturáveis ​​que, de outra forma, ocorreriam. Os investimentos na prática clínica podem incluir investimentos em infraestrutura / HIT ou, no caso de uma pequena clínica, um investimento em um assistente social clínico compartilhado com outras pequenas clínicas com populações de pacientes semelhantes.

A melhoria contínua da qualidade resultante da adesão aos processos e medidas de resultados orientados pelo médico e a maior flexibilidade na receita levará os médicos a diminuir e, em última instância, eliminar o desperdício e as ineficiências que afetam o sistema atual. Aumentos gerais de pagamentos de médicos, compensados ​​por reduções nos gastos totais do Medicare e economias em todo o sistema. Os pagamentos de coordenação de cuidados que aumentam a renda total do médico atrelada a medidas de qualidade encorajariam os médicos a colaborar e focar nos elementos do atendimento ao paciente que reduzem custos e ineficiências em todo o espectro. Em oncologia, por exemplo, não especificamos quais métricas devem ser usadas em cada caso, mas comentamos que as métricas-alvo mudariam ao longo do tempo e conforme a eficiência é maximizada em certas áreas de atendimento (ou seja, taxas de visitas de emergência), os pagamentos de bônus não cessariam por causa de falta de espaço para melhorias. As medidas teriam que ser selecionadas com flexibilidade para acomodar várias circunstâncias do provedor e mudanças no desempenho aprimorado de longo prazo em certas áreas.

Os médicos que participam de acordos de prestação de contas mais amplos, nos quais há um componente de poupança compartilhada, provavelmente descobrirão que esse modelo pode levar a um aumento da proporção de poupança compartilhada além do limite de 2%; portanto, nosso modelo descrito não seria mutuamente exclusivo para acordos ACO, mas poderia aprimorá-los, dada a menor dependência do reembolso de taxas por serviço.

Ferramentas que permitem riscos financeiros, clínicos e de desempenho

Como mencionei antes, os médicos precisarão de ferramentas para entender melhor os riscos - essas não são lições que tivemos na faculdade de medicina ou no treinamento clínico. Métricas financeiras (como aquelas disponíveis para ACOs), métricas de desempenho na forma de feeds de dados acionáveis ​​e regulares, bem como iniciativas lideradas por pares, devem ser consideradas componentes essenciais de um pacote de reforma de pagamento.

Conclusão

Nosso país está em um período sustentado de finanças limitadas e, embora o custo para revogar o SGR tenha diminuído para US $ 138 bilhões, encontrar as compensações e o mecanismo para pagar por tal solução não será fácil. Mas é essencial que este Comitê aproveite a oportunidade para finalmente dissipar a noção de que permitimos um sistema que recompensa a balcanização de nossos pacientes por meio de um mecanismo de pagamento que promove volume sobre valor. Elogio os senadores Baucus e Hatch em sua recente convocação de propostas e sugestões específicas da comunidade clínica e espero trabalhar com o Comitê para identificar um caminho tangível adiante. Obrigado por esta oportunidade e aguardo suas perguntas e comentários.



[1] Relatório ao Congresso: Política de Pagamento do Medicare. Comissão Consultiva de Pagamentos do Medicare. http://www.medpac.gov/documents/Mar12_EntireReport.pdf

[dois] Frist W, Schroeder S, et al. Relatório da Comissão Nacional de Reforma de Pagamentos de Médicos. A Comissão Nacional de Reforma de Pagamentos de Médicos. http://physicianpaymentcommission.org/wp-content/uploads/2013/03/physician_payment_report.pdf

[3] O RBRVS possui três componentes. O trabalho do médico é responsável pelo tempo, habilidade, esforço físico, julgamento mental e estresse envolvidos na prestação de um serviço e é aproximadamente 48 por cento da unidade de valor relativo. Despesas com consultórios médicos referem-se aos custos diretos incorridos pelo médico e incluem o custo de manutenção de um consultório, equipe e suprimentos e representam 48 por cento. O seguro de responsabilidade profissional leva em consideração o seguro contra erros médicos essencial para a manutenção de uma prática e representa 4% do cálculo. Visão geral do RBRVS . American Medical Association. http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/solutions-managing-your-practice/coding-billing-insurance/medicare/the-resource-based-relative-value-scale/overview- of-rbrvs.page

[4] Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) usam códigos de Terminologia Processual Atual (CPT) para determinar os serviços que serão reembolsados ​​para inscritos no Medicare e cada código CPT tem uma unidade de valor relativa atribuída.

[5] Opções de política para sustentar o Medicare para o futuro. Janeiro de 2013. Fundação da Família Kaiser. http://kaiserfamilyfoundation.files.wordpress.com/2013/02/8402.pdf

[6] Declaração de Jonathan Blum sobre a reforma do sistema de entrega: Relatório de progresso do CMS perante o Comitê de Finanças do Senado . 28 de fevereiro de 2013. Transcrição completa disponível em: http://www.finance.senate.gov/imo/media/doc/CMS%20Delivery%20System%20Reform%20Testimony%202.28.13%20(J.%20Blum).pdf

[7] Doherty J, Tanamor M, Feigert J, et al: Oncologists ’Experience in Reporting Cancer Staging and Guideline Adherence: Lessons from the 2006 Medicare Oncology Demonstration. J Oncol Pract. 6 (2): 56–59. 2010

[8] Antos J, Baicker K., McClellan M, et al. Dobrando a curva: reforma da saúde centrada na pessoa. Abril de 2013. Relatório completo aqui: https://www.brookings.edu/research/reports/2013/04/person-centered-health-care-reform

[9] Bowles E, Simpson A, et al. Um caminho bipartidário para garantir o futuro da América . Projeto Momento da Verdade. Abril de 2013. Relatório completo disponível aqui: http://www.momentoftruthproject.org/sites/default/files/Full%20Plan%20of%20Securing%20America’s%20Future.pdf

[10] Daschle T, Domenici P, Frist W, Rivlin A, et al. Uma Rx bipartidária para cuidado centrado no paciente e contenção de custos em todo o sistema . Centro de Políticas Bipartidário. Abril de 2013. Relatório completo disponível aqui: http://bipartisanpolicy.org/sites/default/files/BPC%20Cost%20Containment%20Report.PDF

[onze] Bindman A, Blum J, Pagamento de Cuidados de Transição do Medicare de Kronick R. - Um Passo em Direção à Casa Médica. N Engl J Med 2013; 368: 692-694