Expansão do crédito tributário do American Rescue Plan - considerações de política estadual

Em 11 de março de 2021, o presidente Biden assinou o American Rescue Plan Act de 2021 (o ARP), um pacote abrangente de medidas econômicas e de saúde em resposta à pandemia do coronavírus. O ARP inclui uma ampla expansão do subsídio principal do seguro saúde Affordable Care Act (ACA), o crédito fiscal de prêmio (PTC), a primeira grande expansão da lei de reforma do sistema de saúde desde sua aprovação. A provisão aumenta o valor do PTC para aqueles que são elegíveis e torna elegíveis pela primeira vez indivíduos com renda acima de 400% da linha federal de pobreza (FPL). A expansão é temporária, durando apenas até o ano do plano de 2022.

A expansão do PTC tem implicações profundas para a política de saúde estadual, auxiliando os esforços do estado para tornar a cobertura mais barata e acessível. Construir no PTC para tornar os prêmios mais acessíveis, usando ferramentas como programas de resseguro baseados no estado, subsídios suplementares e opções públicas, tem sido um foco principal dos legisladores estaduais. Uma nova estrutura de PTC que, por sua vez, torna os prêmios amplamente acessíveis, provavelmente mudará o foco para outros objetivos, como reduzir a divisão de custos e expandir os esforços de divulgação para aqueles que são elegíveis, mas não inscritos. Também poderia mudar a proposta de valor para reformas mais amplas que atraem fundos federais vinculados ao PTC, como isenções da Seção 1332 e Programas Básicos de Saúde (BHPs).

As respostas dos Estados à nova estrutura do PTC são complicadas pela incerteza sobre a sua duração e a perspectiva de mudanças adicionais. Embora muitos formuladores de políticas apóiem ​​tornar a expansão do PTC permanente na legislação subsequente, não é certo quando eles agirão ou se terão sucesso. A legislação futura ou ações administrativas também podem fazer alterações adicionais, como abordar a falha familiar, mas a probabilidade e o momento de tais ações não são claros. Em meio a essa incerteza, os estados devem continuar tomando decisões sobre legislação, ações administrativas, construções operacionais e possíveis isenções.



Os estados devem levar em conta uma série de considerações de formulação de políticas à luz da expansão do PTC e da incerteza sobre a ação federal futura. Um tema importante que surge é que os estados se beneficiarão de abordagens que lhes dêem flexibilidade para ajustar as políticas ano a ano à medida que o cenário federal se desenvolve. [1]

A ampla expansão PTC de base ampla do ARP

Enquanto o PTC, criado pela ACA, permitiu que milhões de americanos obtivessem cobertura, muitos ter argumentou que não é generoso o suficiente, de duas maneiras principais. Em primeiro lugar, o PTC deixou alguns consumidores elegíveis para o receber com prémios substanciais. Por exemplo, uma família de quatro pessoas com renda anual de $ 80.000 era elegível para o PTC, mas ainda precisava pagar quase $ 7.900 por um plano prata de referência. Em segundo lugar, a elegibilidade do PTC terminou em um penhasco em 400 por cento do FPL, deixando um grupo não subsidiado inelegível para ajuda, independentemente do prêmio que enfrentou.

O ARP aborda as preocupações para 2021 e 2022. Em primeiro lugar, aumenta o PTC em todos os níveis de renda, reduzindo o valor que os consumidores devem pagar como uma parcela de sua renda para um plano prata de referência - as chamadas percentagens aplicáveis. Por exemplo, para uma família com 150 por cento do FPL, a porcentagem aplicável (parcela da renda que se espera que paguem) cairia de um pouco mais de 4 por cento para 0 por cento em 2021 - proporcionando a esta família uma referência de pagamento integral plano de prata. Para uma família com 300% do FPL, a porcentagem aplicável cairia de 9,83% para 6%. A Tabela 1 mostra o cronograma completo de mudanças.

Em segundo lugar, a proposta estende o crédito a indivíduos acima de 400 por cento do FPL e aplica uma porcentagem aplicável de 8,5 por cento a esse grupo - em comparação com nenhum limite hoje.

Figura 1 JL

O Escritório de Orçamento do Congresso (CBO) espera esta disposição (com seus dois anos em vigor) custará US $ 34 bilhões e reduzirá o prêmio líquido para a maioria dos inscritos no Marketplace. Isso também aumentará as inscrições no Marketplace em 1,7 milhão de pessoas em 2022, das quais 60 por cento terão renda abaixo de 400 por cento do FPL.

O ARP geralmente não aborda outras questões de acessibilidade relacionadas aos subsídios de mercado da ACA. Geralmente não expande os subsídios de compartilhamento de custos da ACA. [dois] Não modifica as regras que impedem a elegibilidade do PTC para a maioria das pessoas com cobertura patrocinada pelo empregador, incluindo a chamada falha familiar (discutida abaixo). Não altera as regras para imigrantes sem documentos, que atualmente não são elegíveis para o PTC e outros programas de saúde pública. Em suma, o ARP torna os prêmios temporariamente mais acessíveis para a maioria dos consumidores, ao mesmo tempo que estabelece as bases para melhorias federais mais amplas e permanentes e para que os estados considerem abordagens para manter as barreiras de acessibilidade.

Considerações de formulação de políticas estaduais sob a expansão PTC

Os estados têm várias opções para se basear na legislação federal para tornar a cobertura mais acessível e acessível. Alguns estados já implementaram esses programas, enquanto outros os estão considerando pela primeira vez. Uma expansão permanente do PTC como a do ARP alteraria as considerações e prioridades para uma ampla gama de políticas estaduais que afetam o seguro saúde privado. Mas como a expansão do PTC é temporária e há incerteza sobre a extensão e ações futuras, os estados enfrentam um ambiente complexo de formulação de políticas.

Os subsídios aos prêmios estaduais podem ser direcionados a populações específicas, em vez de amplamente disponíveis. Uma resposta estatal chave às preocupações de que o PTC é inadequado tem sido os subsídios estaduais que complementam ou envolvem o PTC. Quatro estados ( Massachusetts , Vermont , Califórnia , e Nova Jersey ) atualmente têm esses subsídios de prêmios, um quinto estado ( Novo México ) aprovou esse subsídio para entrar em vigor em 2023 e vários outros estão considerando fazê-lo. [3] Uma companhia Perspectiva de especialista em SHVS destaca as considerações do estado para os subsídios com base no estado. Como esse artigo observa, os subsídios do prêmio do estado podem se aplicar amplamente a certas faixas de renda ou podem ser mais especificamente direcionados a grupos não elegíveis para o PTC ou por fatores como idade.

Enquanto permanece em vigor, a expansão PTC do ARP reduz substancialmente a necessidade de subsídios de prêmio de base ampla. O PTC expandido sozinho é geralmente mais generoso do que a combinação do PTC pré-ARP e os subsídios estatais existentes. [4]

Mas mesmo com a expansão do PTC, os subsídios do prêmio do estado podem ser uma ferramenta útil para direcionar a assistência adicional. Um foco natural seriam as pessoas que não são elegíveis para o PTC e outras coberturas subsidiadas. O ARP não resolve o chamado glitch familiar, que nega o PTC à maioria das pessoas elegíveis para cobertura empregadora, mesmo em alguns casos em que o custo de inscrição nessa cobertura é muito elevado. Indivíduos sem documentos também continuam inelegíveis para cobertura subsidiada. Um subsídio de prêmio estadual pode ser direcionado para preencher essas lacunas. Subsídio do Colorado legislação reserva financiamento separado a partir de 2023 para subsidiar consumidores inelegíveis para o PTC, e outros estados já consideraram esta abordagem.

Um subsídio de prêmio estadual direcionado também poderia ser usado para reduzir ainda mais os prêmios líquidos para atual Beneficiários da PTC. Por exemplo, o Escritório do Superintendente de Seguros do Novo México levantou a ideia de complementar o PTC do ARP para fornecer cobertura gratuita para os nativos americanos. [5] Um pacote de prêmio estadual também pode ser direcionado a jovens adultos com o objetivo de aumentar o número de matrículas neste grupo de difícil acesso e que melhora o pool de risco, como em legislação que foi aprovado em ambas as câmaras legislativas em Maryland.

A expansão do PTC também pode fazer com que os estados repensem como os subsídios de prêmios de base ampla são direcionados. Por exemplo, com a expectativa de que o ARP reduza o custo do subsídio de Nova Jersey com rendas relativamente baixas, o estado está estendendo elegibilidade por seu subsídio além de 600 por cento do FPL pela primeira vez.

Subsídios estaduais de compartilhamento de custos podem se tornar uma prioridade mais alta . As reduções de compartilhamento de custos (CSRs) da ACA reduzem os custos diretos para os consumidores elegíveis, mas, como o PTC original, às vezes descrito Como insuficiente para alguns consumidores. Os CSRs são relativamente generosos entre 100 e 200 por cento do FPL (fornecendo cobertura com 94 por cento ou 87 por cento do valor atuarial, ou AV), mas muito menos generosos entre 200 por cento e 250 por cento do FPL (73 por cento AV) e não são oferecidos aos consumidores com rendimentos acima de 250 por cento. Isso deixa algumas famílias enfrentando franquias e outras divisões de custos grandes o suficiente para dificultar o uso de sua cobertura - ou para desencorajá-las de se inscreverem completamente. Por exemplo, em 2021, um único indivíduo com renda de $ 33.000 é geralmente inelegível para assistência de compartilhamento de custos, apesar de um franquia individual mediana de quase US $ 5.000 para planos federais de prata do Marketplace. Uma família de três pessoas com renda de $ 55.000 geralmente não se qualifica, apesar das franquias familiares médias nos planos prata, pelo menos, duas vezes maiores que as franquias individuais.

Assim como a acessibilidade do prêmio, os estados podem melhorar a acessibilidade da divisão de custos com subsídios estaduais que envolvem os CSRs federais. Massachusetts e Vermont há muito fornecem tais subsídios juntamente com seus subsídios de prêmio, a nova lei do Novo México também prevê ambos, e outros estados os consideraram. Com a expansão do PTC, esses subsídios provavelmente serão uma prioridade mais alta para os estados. Já, Colorado Está decidido para mudar o foco de seu novo subsídio em 2022 de prêmios para compartilhamento de custos.

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O potencial para mudanças adicionais do PTC exige que o estado permaneça flexível em torno dos subsídios do estado . Embora haja suporte para a expansão do PTC do ARP a ser estendida, isso não é de forma alguma certo. A legislação futura ou ações administrativas também podem fazer alterações adicionais, como consertar a falha familiar ou melhorar a divisão de custos. O potencial para ação futura requer que os Estados se mantenham ágeis em suas tomadas de decisão. Os Estados podem desejar considerar os custos e a viabilidade de abandonar os subsídios de prêmios de base ampla e, ao mesmo tempo, estar atentos aos anos posteriores. É viável levantar um subsídio de divisão de custos a tempo para 2022? Se um estado o fizer, mas a expansão do PTC expirar após 2022, será viável voltar a um subsídio de prêmio de base ampla? Se a legislação futura estende a expansão do PTC e também aborda a divisão de custos, como isso impactaria o desenvolvimento e a implementação de políticas estaduais?

Os estados podem mitigar a incerteza promulgando estatutos flexíveis e projetando sistemas operacionais com vistas à possibilidade de mudanças futuras. Alguns estatutos de subsídio estadual defina claramente o benefício fornecido, enquanto outros autorizam um mercado estadual ou seguro departamento para projetar o subsídio administrativamente. Esta última abordagem é mais propícia à articulação em resposta aos desenvolvimentos em andamento. Os Estados também devem considerar como as escolhas operacionais para 2022 afetam a flexibilidade para 2023 e anos posteriores.

A divulgação e a inscrição facilitada tornam-se ainda mais importantes. Incentivar aqueles que são elegíveis pelo PTC para se inscrever tornou-se um grande foco do estado nos últimos anos. Mesmo antes das mudanças do ARP, muitas pessoas sem seguro eram elegíveis para subsídios substanciais . Sua cobertura melhora o bem-estar dos residentes do estado e traz dólares federais para o estado. As medidas para aumentar a aceitação são geralmente baratas em comparação com a cobertura subsidiada. Califórnia e outros estados mostraram sucesso usando divulgação para expandir a cobertura. A pesquisa também mostra medidas de alcance Salve vidas . Os estados também exploraram a inscrição facilitada para conectar diretamente os consumidores não segurados a oportunidades de cobertura e simplificar o processo de inscrição. Estratégias desenvolvidas em Maryland tem mostrado promessa e agora estão sendo emulados em Colorado e foram propostas como parte do orçamento do governador em Massachusetts .

Com a expansão do PTC, a necessidade de medidas para aumentar a aceitação torna-se ainda mais forte. Mais pessoas não seguradas (e aquelas com cobertura em não conformidade com a ACA) agora são elegíveis para cobertura subsidiada, e os subsídios são ainda maiores. Os esforços de divulgação e inscrição são especialmente atraentes em meio à incerteza, uma vez que são valiosos mesmo se a expansão do PTC expirar. O alcance também se torna mais importante para os consumidores inscritos no mercado individual fora do Marketplace, já que esses clientes provavelmente estão pagando o preço total por uma cobertura muito semelhante à cobertura do Marketplace, pela qual poderiam receber um subsídio se trocassem.

É urgente realizar essa divulgação rapidamente, uma vez que o ARP torna a expansão do PTC efetiva para 2021 (e também aumenta os CSRs para alguns indivíduos apenas em 2021). Esses benefícios expandidos estão disponíveis apenas para meses de inscrição no Marketplace, portanto, cada mês elegível para eles, mas sem seguro - ou fora do Marketplace - é um mês sem os subsídios expandidos. Os atuais inscritos no Marketplaces também podem se beneficiar ao retornar ao Marketplace para receber subsídios adicionais ou um plano que se adapte melhor às necessidades do consumidor, dados maiores subsídios. Essa urgência se estenderá até a cobertura de 2022 e pode ser ainda mais intensificada quando a emergência de saúde pública expirar, terminando a elegibilidade do Medicaid para consumidores que podem então ser elegíveis para PTC.

O papel dos programas de resseguro torna-se incerto, sugerindo cautela na tomada de decisão imediata . Os programas de resseguro são uma história de sucesso importante na recente política estadual de saúde. Quinze estados de cada faixa política receberam dispensas de inovação estaduais da Seção 1332 federal para ajudar a financiar programas de resseguro, que reembolsam as seguradoras por uma parte dos custos associados a inscritos de alto custo e, assim, reduzem os prêmios de lista pagos por indivíduos não subsidiados. Ao reduzir o número de indivíduos não subsidiados e também reduzir amplamente os prêmios líquidos, o ARP sugere um reexame do papel do resseguro. Ao mesmo tempo, a incerteza e os custos de mudança de curso alertam contra quaisquer mudanças repentinas.

Se a expansão do PTC do ARP se tornasse permanente, o caso para programas de resseguro de base ampla em andamento seria menos claro, por várias razões. As isenções de resseguro foram criadas depois que estados como Alasca e Minnesota viram enormes aumentos de prêmios quando os programas federais de estabilização expiraram após 2016, aumentando substancialmente os custos para consumidores não subsidiados. A expansão da PTC geralmente aborda essa preocupação com os custos ilimitados do consumidor, limitando amplamente as contribuições de prêmios a não mais do que 8,5 por cento da receita. A expansão da PTC também desloca o benefício do resseguro na escala de renda. O resseguro ajuda principalmente os consumidores não subsidiados, uma vez que outros são geralmente protegidos das mudanças de prêmio pelo PTC. A expansão do PTC restringe esse grupo não subsidiado a um grupo menor de indivíduos de renda geralmente mais alta. [6] Também aumenta o número de consumidores que recebem PTC, o que pode exacerbar as preocupações sobre renúncias de resseguro, por vezes reduzindo poder de compra entre os destinatários PTC. E, a longo prazo, o PTC expandido por si só reduzirá os prêmios da lista, atraindo consumidores mais saudáveis. O Instituto Urbano estima que, ao longo do tempo, uma expansão do PTC como a do ARP reduziria os prêmios da lista em 15 por cento. O fortalecimento do pool de risco dessa forma poderia mitigar a necessidade de programas de resseguro de base ampla.

Dito isso, a expansão da PTC também provavelmente reduzirá os custos que os estados incorrem para operar programas de resseguro. Com mais pessoas recebendo PTC, os estados deveriam receber mais recursos de repasse federal para operar seus programas de resseguro. O quanto não está claro - a Administração Biden não atualizou seu cálculos de valores de repasse de 2021 ou Orientação do Departamento do Tesouro no cálculo desde que o ARP foi aprovado.

A incerteza sobre a expansão do PTC além de 2022 também complica a tomada de decisão do estado. Como é provável que seja tarde demais para mudar o curso para 2021, os estados estão efetivamente olhando para apenas um ano futuro (2022) quando a expansão da PTC obscurece o caso do resseguro. [7] Solicitar uma isenção requer um investimento significativo de tempo e recursos. Dado o risco de a expansão do PTC expirar, parece prematuro fazer uma alteração que requeira uma nova aplicação.

Tomadas em conjunto, essas considerações evitam fazer mudanças duradouras até que as coisas estejam mais claras. Em vez disso, os estados que estão considerando mudanças podem querer se concentrar agora em 2022, enquanto mantêm as opções em aberto para 2023 e além.

Os estados que desejam modificar seus programas de resseguro para 2022 podem ter várias opções. Pode haver flexibilidade sob a legislação estadual e termos de dispensa para reduzir substancialmente o tamanho e o custo dos programas de resseguro de 2022, reservando recursos para outros fins em 2022 ou anos posteriores. Um programa de resseguro também pode ser modificado para atingir objetivos complementares. Por exemplo, poderia ser direcionado para reduzir prêmios em áreas geográficas com concorrência limitada, com parâmetros diferenciais como os que estão em vigor hoje em Colorado . Ou pode ser potencialmente modificado para ajudar a enfrentar os desafios de estabelecer taxas para 2022 em face das recentes mudanças de política e interrupções relacionadas à pandemia. Uma maneira de fazer isso pode ser fornecer mais assistência aos planos que são, em última análise, menos lucrativos, oferecendo um buffer semelhante ao da ACA programa de corredor de risco . Para esta última abordagem, uma questão chave será se ela reduz os prêmios (e, portanto, gera financiamento de repasse) de forma tão eficiente quanto um resseguro tradicional.

Para qualquer uma dessas opções, os detalhes precisariam ser bloqueados rapidamente para entrarem em vigor em 2022. Mas se pudessem ser resolvidos, opções como essas poderiam maximizar o benefício dos programas de resseguro para 2022, preservando as opções para 2023 e além.

Outras medidas para reduzir os prêmios da lista podem ser valiosas por outras razões além de aumentar a acessibilidade do consumidor. Tal como acontece com o resseguro, a expansão da PTC pode alterar o cálculo de outras medidas estaduais destinadas a reduzir os prêmios da lista de mercado individual. Essas medidas incluem o uso agressivo de revisão de taxas, reformas de pagamento do provedor e algumas abordagens para opções públicas.

Enquanto estiver em vigor, a expansão da PTC pode diminuir a urgência de reduzir os prêmios da lista para tornar a cobertura acessível para os consumidores. Também reduz a extensão em que as reduções de prêmio se traduzem em economia direta para os consumidores.

Posto isto, a expansão da PTC não pode enfraquecer outras razões para prosseguir estas opções.

Por exemplo, a expansão da PTC deixa em vigor - e até fortalece - outro motivo importante para reduzir os prêmios de lista no mercado individual: sacar o financiamento federal sob a isenção da Seção 1332. De acordo com a Seção 1332, os estados podem receber fundos de repasse na medida em que criem economias federais, geralmente reduzindo os prêmios de lista e, portanto, as despesas de PTC. Embora apenas o resseguro tenha sido usado dessa forma até o momento, outras abordagens para reduzir os prêmios também podem ser compatíveis com a isenção da Seção 1332. E para uma determinada medida que reduza os prêmios, a expansão do PTC deve aumentar a poupança federal gerada e, consequentemente, o financiamento aos estados. [8] Esses fundos de repasse poderiam, por sua vez, ser usados ​​para apoiar os tipos de programas de subsídio estadual descritos acima, ou outras medidas de apoio à cobertura.

Os estados também podem ter outras motivações para buscar políticas que teriam o efeito de reduzir os prêmios de lista. Por exemplo, os estados podem ver uma opção pública como uma ferramenta para fornecer benefícios mais generosos, garantindo uma escolha adequada do consumidor, promovendo a igualdade na saúde ou reduzindo o papel das empresas com fins lucrativos no setor de saúde.

Em suma, na medida em que o objetivo destas medidas era reduzir os prémios pagos pelos consumidores, parecem menos importantes com o PTC alargado. Mas na medida em que os estados os estão considerando por outras razões de política, eles ainda podem fazer sentido e podem até ser mais valiosos.

Finalmente, independentemente de como a expansão permanente pode alterar o pensamento dos estados sobre as políticas, como acontece com o resseguro, a incerteza contínua alerta contra a mudança rápida de direção ou o abandono de áreas de exploração de políticas. Em vez disso, os estados podem querer usar o tempo concedido pelo ARP para explorar uma gama de opções, incluindo aquelas consistentes com a expansão do PTC expirando ou sendo prorrogada.

Medidas que melhoram a generosidade do plano - mas podem aumentar marginalmente os prêmios - tornam-se mais atraentes . Os estados têm ferramentas além de subsídios de compartilhamento de custos para aumentar a generosidade da cobertura de mercado individual. Isso inclui a seleção de um benchmark de benefício essencial de saúde (EHB) mais generoso, o fortalecimento dos requisitos de adequação da rede, o uso de autoridade de compra ativa para impedir a entrada de planos de qualidade inferior e o uso plano padronizado autoridade para exigir que os planos de prata tenham um valor atuarial de 72 por cento (o topo da faixa de minimis permitida pela Regulamentos CMS )

Essas apólices têm historicamente apresentado uma compensação aos estados: elas tornam a cobertura mais generosa, mas podem aumentar os prêmios da lista e, assim, aumentar os custos para consumidores não subsidiados. Com o PTC expandido tornando quase todos os inscritos individuais no mercado elegíveis para cobertura subsidiada, essas opções se tornam mais atraentes. Lógica semelhante se aplica a medidas que exigem que os emissores preços de planos de prata para contabilizar totalmente o custo das variantes de CSR prata.

Opções desse tipo podem ser especialmente atraentes com a incerteza atual, visto que geralmente exigem menos custo inicial do que subsídios ou renúncias e podem ser viáveis ​​sem legislação estadual adicional. Dito isso, pode ser tarde demais para implementar algumas ou todas essas opções para 2022, mas pode valer a pena considerá-las para 2023 e anos posteriores, caso a expansão do PTC seja prorrogada.

As isenções da Seção 1332 e BHPs podem fornecer novas oportunidades, mas exigem uma consideração cuidadosa. As isenções da Seção 1332 e os BHPs permitem que os estados recebam financiamento federal para apoiar programas estaduais em troca da redução dos gastos federais do PTC. De acordo com a Seção 1332, os estados podem receber financiamento de repasse no valor das economias federais do PTC criadas pela isenção. De acordo com os BHPs, os estados cobrem pessoas com renda de até 200% do FPL em um plano estadual e recebem financiamento federal igual a 95% do PTC que essas pessoas teriam recebido. Em ambos os casos, a expansão do PTC poderia tornar essas opções mais úteis, elevando o teto do financiamento potencial que os estados poderiam receber para operar o programa. Ao mesmo tempo, a expansão do PTC eleva os padrões que esses programas devem atender e pode ter efeitos adicionais a serem considerados pelos estados.

Conforme discutido acima, a expansão da PTC cria o potencial para mais financiamento de repasse de acordo com as isenções da Seção 1332. As disposições que reduzem os prêmios de lista (opções públicas, reformas de pagamento, etc.) geralmente devem atrair mais financiamento de repasse, dado o gasto de PTC de linha de base mais alto. A expansão do PTC também pode aumentar a viabilidade de amplas dispensas que substituam o PTC por subsídios de base estatal, uma vez que menos financiamento estatal será necessário para fazer um subsídio estatal suficientemente generoso para fazer com que tal mudança valha a pena. Por outro lado, a expansão da PTC também aumentará as linhas de base de cobertura, acessibilidade e abrangência que as dispensas devem sustentar para serem aprovadas, o que pode representar um desafio para algumas dispensas.

Para o BHP, o impacto da expansão do PTC pode ser ainda mais difícil de prever, ou pelo menos de generalizar. O financiamento do BHP para cada pessoa coberta deve aumentar, uma vez que está vinculado ao PTC. Este aumento de financiamento será compensado até certo ponto pelo requisito de que a cobertura do BHP não seja menos acessível do que a cobertura subsidiada do Marketplace que o indivíduo poderia receber - um padrão que agora é mais alto. Dito isso, o financiamento federal para o programa BHP em Nova York tem, até o momento, sido suficiente para ultrapassarem esses requisitos de acessibilidade. Na medida em que outros BHPs também podem fornecer acessibilidade a um custo menor do que a cobertura do Marketplace - talvez por meio da economia nas taxas de reembolso do provedor, custos administrativos ou lucros do emissor - a expansão do PTC pode fornecer um maior excedente do BHP que pode ser usado para melhorias futuras. Outra consideração é que os BHPs diminuem o benefício do carregamento de prata, desviando os consumidores que de outra forma seriam elegíveis para CSRs de alto valor. A expansão do PTC pode ampliar esse efeito estendendo o PTC - e, portanto, o benefício do carregamento de prata - a muitos consumidores adicionais que não seriam elegíveis ao BHP. [9] Dadas essas considerações compensatórias, os estados que estão considerando esse caminho devem realizar uma análise cuidadosa.

A incerteza contínua requer uma abordagem cuidadosa às isenções da Seção 1332 e aos BHPs. Ambos os programas requerem um planejamento detalhado, a solicitação de comentários públicos, um progresso de aplicação complexo e uma implementação frequentemente intensiva. Os estados que já estão considerando fortemente uma dessas opções para 2022 e prontos para se candidatar rapidamente podem aproveitar as vantagens do financiamento elevado, embora tenham em mente que aumentos de subsídios futuros não são garantidos. Os estados que estão mais atrasados ​​no processo podem precisar renunciar aos aprimoramentos de 2022 PTC e avançar com o desenvolvimento de opções, mantendo a flexibilidade para responder às mudanças no cenário federal.

Interações com cobertura do empregador . Alguns estados exploraram medidas para incentivar a cobertura de saúde fornecida pelo empregador, por exemplo, apoiando o mercado de pequenos grupos ou encorajando a adoção de benefícios de saúde baseados em contas, como acordos de reembolso de saúde (HRAs). A expansão do PTC pode alterar o cálculo destas medidas ao tornar o benefício de cobertura do empregador menor, em média, em relação ao benefício de receber o PTC.

Há muito tempo alguns consumidores - especialmente aqueles com renda mais baixa - ficam em pior situação com uma oferta do empregador do que estariam se pudessem receber o PTC. O exemplo mais conhecido disso é o chamado glitch familiar, que pode negar o PTC a uma família inteira quando a cobertura do empregador para a família consumiria uma grande fração da renda. Mas também é verdade em outros casos, uma vez que uma oferta do empregador exigindo que o funcionário pague quase 10 por cento da renda (9,83 por cento em 2021) impede que um funcionário receba um PTC que, com rendas mais baixas, exige uma contribuição individual muito menor. Para os empregadores que decidem se oferecem cobertura, essa dinâmica foi equilibrada por incentivos do outro lado, incluindo a exclusão tributária de longa data (que é bastante valiosa para rendas mais altas), o mandato do empregador e, em alguns casos, as preferências dos funcionários.

O ARP muda esse equilíbrio ao aumentar o tamanho do PTC e o número de pessoas potencialmente elegíveis. Ele também deixa o padrão de acessibilidade em 9,83 por cento, ao mesmo tempo que reduz os percentuais aplicáveis, aumentando assim a disparidade potencial entre a generosidade da PTC e a cobertura do empregador. Por exemplo, um consumidor com renda de 150% do FPL (cerca de US $ 40.000 para uma família de quatro pessoas) agora é geralmente elegível para o PTC que cobre totalmente o custo de uma cobertura altamente generosa (94% AV). Mas tal indivíduo seria inelegível para o PTC se fosse oferecida cobertura do empregador que custasse até 9,83% da renda - ou um valor muito maior para cobertura familiar. Em suma, o ARP muda o equilíbrio para que os funcionários tenham uma situação melhor sem uma oferta de ESI.

Se a expansão do PTC se tornasse permanente, essa mudança poderia ter um impacto significativo no comportamento do empregador - especialmente para pequenos empregadores isentos do mandato do empregador da ACA, que não pagariam nenhuma penalidade por desistir de seus planos de saúde. Se a expansão do PTC expirar após 2022, o impacto no comportamento do empregador seria bastante atenuado. No entanto, os estados podem querer considerar essa dinâmica ao explorar as políticas que podem impactar as decisões do empregador em 2022 ou posteriormente.

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Conclusão

A expansão de PTC de base ampla do ARP oferece uma grande promessa para melhorar a cobertura de saúde e desenvolver a ACA. Ele altera imediatamente as considerações sobre as opções dos estados de investir em seus mercados e, se estendido, pode apoiar inovações que, de outra forma, estariam fora de alcance. Embora a incerteza em torno da expansão do PTC acrescente um nível de complexidade à tomada de decisão estadual, permanecer flexível nas decisões de política e implementação pode ajudar os programas de cobertura estadual a criar significativamente mais acessibilidade e disponibilidade.

[1] O ARP também faz outras alterações relacionadas à cobertura de saúde privada, incluindo o perdão do reembolso de pagamentos antecipados de PTC em excesso (APTC) para o ano fiscal de 2020, fornecendo um subsídio COBRA temporário de abril a setembro de 2021 e fornecendo PTC altamente generoso e reduções de compartilhamento de custos em 2021 para os indivíduos que recebem seguro-desemprego. Uma vez que todas essas medidas expiram no final de 2021, elas são menos relevantes para o processo de tomada de decisão do estado daqui para frente e geralmente não são abordadas neste artigo. A legislação também faz alterações no programa Medicaid que também estão além do escopo deste artigo.

[dois] Conforme observado em uma nota de rodapé anterior, o ARP expande as reduções de compartilhamento de custos apenas para indivíduos que recebem ou considerados elegíveis para seguro-desemprego, e apenas em 2021.

[3] Veja, por exemplo, o trabalho em andamento em Washington , Maryland , e Connecticut .

[4] A única exceção parcial a isso é Massachusetts, onde, com rendas baixas, os subsídios do prêmio pré-ARP combinados são quase tão generosos quanto o PTC expandido do ARP. Os subsídios de Massachusetts se estendem a 300 por cento do FPL, portanto, além desse nível, o PTC expandido é mais generoso.

[5] Colin Baillio, O que os subsídios aprimorados do Plano de Resgate Americano significam para os nativos americanos? Apresentação à National Association of Insurance Commissioners, março de 2021. Arquivo com o autor.

[6] Conforme observado acima, os consumidores de baixa renda também podem não receber subsídios devido à falha familiar ou por outros motivos. Esses grupos podem ser ajudados de forma mais eficiente por meio de um subsídio específico ou outros meios do que reduzindo os prêmios de lista para todos.

[7] Provavelmente é tarde demais para encerrar os programas de resseguro para 2021, em parte porque os prêmios foram desenvolvidos com base neles.

[8] Considerações adicionais para isenções da Seção 1332 são discutidas abaixo.

[9] A metodologia de pagamento BHP inclui um fator de ajuste para contabilizar o impacto dos CSRs. Mas o PTC nos estados de BHP ainda se baseia no segundo prêmio do plano prata de menor custo no estado, que não é ajustado para contabilizar os CSRs perdidos.