Passo positivo da CMS sobre pagamentos neutros ao local e o caso para ir mais longe

Em 25 de julho, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) proposto um importante mudança ao sistema de pagamento prospectivo de pacientes ambulatoriais de hospitais do Medicare (OPPS). De acordo com a política proposta, o Medicare pagaria a mesma quantia por certos tipos comuns de visitas a departamentos ambulatoriais de hospitais fora do campus (HOPDs) que pagaria pelo mesmo tipo de visita a um consultório médico. [1] Essa mudança de regra resultaria em economia significativa para o Medicare e seus beneficiários e promoveria uma maior competição no mercado de serviços médicos, embora os hospitais não recebessem essa redução em seus pagamentos.

Embora as regras propostas sejam um passo importante na direção certa, a proposta do CMS se aplica a um conjunto relativamente limitado de serviços. Acreditamos que o pagamento local neutro deve, em última análise, ser aplicado a um conjunto muito mais amplo de serviços clínicos, semelhantes aos incluídos no MedPAC de 2014 recomendações e em HOPDs fora e dentro do campus, bem como em centros de cirurgia ambulatorial. Não temos experiência jurídica para avaliar quanto progresso o CMS poderia fazer por conta própria e quanto exigiria legislação, mas acreditamos fortemente que a neutralidade do site é uma boa política para o Medicare, beneficiários do Medicare e o sistema de saúde como um todo. Portanto, recomendamos que o CMS e, se necessário, o Congresso, agem rapidamente para implementar o pagamento local-neutral da forma mais ampla possível no programa Medicare.

Diferenciais de pagamento do site de serviço são um problema importante

Historicamente, o Medicare normalmente paga uma taxa mais alta pelo mesmo serviço quando realizado em um HOPD em vez de em um consultório médico. Por exemplo, em um HOPD fora do campus construído antes de novembro de 2015, o Medicare pagou cerca de US $ 158 por uma visita clínica para um paciente estabelecido em 2017, enquanto pagou cerca de US $ 74 por uma visita semelhante em um consultório médico. Neste caso, se a visita ocorresse no consultório médico, o Medicare economizaria $ 67 e o beneficiário economizaria $ 17 em cosseguro. [dois]



Muitos formuladores de políticas, Incluindo O administrador do CMS, Seema Verma, vê corretamente essas taxas de pagamento díspares como um desperdício, porque os consultórios médicos podem fornecer muitos serviços com a mesma segurança a um custo mais baixo para o programa. Além disso, os diferenciais de pagamento do site de serviço criam um incentivo para hospitais adquirirem consultórios médicos e rebatizá-los como HOPDs, fazendo com que a magnitude deste problema cresça ao longo do tempo.

A maior participação dos hospitais nas práticas médicas também pode aumentar os custos para os pagadores privados, aumentando os preços pelos quais pagam médico Serviços e possivelmente serviços hospitalares também. Não é totalmente compreendido por que a propriedade hospitalar de consultórios médicos aumenta os preços, mas vários canais parecem plausíveis. Mais diretamente, os pagadores privados, como o Medicare, geralmente pagam mais pelo mesmo serviço quando ele é prestado em um HOPD em vez de em um consultório médico. Além disso, reunir consultórios médicos independentes sob a propriedade do hospital provavelmente permite que o hospital negocie preços mais altos para serviços médicos porque tem maior influência do que os consultórios individualmente. E consultórios médicos de propriedade de hospitais são muito mais provável para encaminhar seus pacientes para o hospital e seus especialistas afiliados, o que pode enfraquecer a capacidade das seguradoras de direcionar os pacientes para outros provedores de custo mais baixo.

Embora os diferenciais de pagamento por local de serviço não sejam o único fator que leva os hospitais a adquirir práticas médicas, eles provavelmente desempenham algum papel e são talvez os mais simples de resolver. A adoção de uma política de pagamentos neutros ao local poderia, assim, economizar para o Medicare uma soma considerável de dinheiro, ao mesmo tempo em que gerava economia para pagadores privados ao abordar um fator de consolidação do provedor.

As mudanças de regras do OPPS propostas pela CMS não são o primeiro passo em direção ao pagamento neutro para o local no Medicare nos últimos anos. A Lei do Orçamento Bipartidário de 2015 (BBA) exigia que o Medicare pagasse pelos serviços prestados em HOPDs recém-estabelecidos fora do campus usando taxas baseadas na tabela de honorários médicos, em vez do OPPS, reduzindo assim o incentivo para hospitais adquirirem práticas médicas identificadas acima. [3] Na época, o Congressional Budget Office (CBO) projetado que essa disposição economizaria US $ 9,3 bilhões para o Medicare em dez anos.

No entanto, esta disposição (e alterações subsequentes à disposição) isentou certos locais de atendimento, incluindo departamentos de emergência dedicados e todos os centros de cirurgia ambulatorial, bem como departamentos ambulatoriais no campus e consultórios médicos fora do campus que cobraram por serviços, serviços prestados, ou estavam sendo construídos antes de 2 de novembrond, 2015. Essas isenções significam que o hospital ainda tem fortes incentivos para adicionar mais médicos às clínicas no campus e às clínicas fora do campus que foram adquiridas sob o BBA, incluindo a compra de consultórios médicos e realocando-os nas instalações existentes. A isenção para departamentos de emergência dedicados também cria um incentivo perverso para Construir departamentos de emergência mais autônomos (que geralmente incluem clínicas ambulatoriais) para obter taxas de pagamento mais altas. Assim, embora o BBA tenha sido um passo importante na direção certa, ele preservou grande parte dos gastos excessivos que forneceram o ímpeto para a reforma, ao mesmo tempo que preservou muitos caminhos - e fortes incentivos - para mudar os serviços de consultório médico para o cenário HOPD.

A política proposta do CMS é um passo positivo, mas é necessário mais

As novas alterações ao OPPS propostas pelo CMS resolveriam algumas das deficiências do BBA. Especificamente, a proposta do CMS aplicaria taxas com base na tabela de honorários médicos para visitas clínicas em HOPDs fora do campus que foram adquiridos sob o BBA, alinhando assim essas taxas de pagamento com as taxas para HOPDs não adquiridos sob o BBA. [4] CMS projetos que esta etapa para estender a neutralidade do site reduziria o custo do atendimento em US $ 760 milhões apenas em 2019, com aproximadamente 20% desse valor acumulando na forma de cosseguro inferior.

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Embora essas mudanças sejam certamente benéficas, acreditamos que os formuladores de políticas devem ir mais longe no sentido de alcançar a neutralidade do site. Para começar, recomendamos eliminar a penalidade de pagamentos OPPS mais altos para HOPDs existentes fora do campus para todos os serviços, não apenas para visitas clínicas. Remover essa exceção para todos os serviços, conforme proposto no orçamento do ano fiscal de 2019 da Administração Trump, geraria uma economia adicional considerável. A administração estimado essa economia é de quase US $ 34 bilhões nos próximos dez anos (2019-2028), enquanto o CBO estimado economia menor, mas ainda significativa, de US $ 13,9 bilhões no mesmo período. Essas estimativas indicam que ampliar a proposta do CMS dessa forma provavelmente geraria economias adicionais significativas.

Os formuladores de políticas também devem alinhar os pagamentos a no campus HOPDs com aqueles pagos para consultórios médicos independentes, sempre que possível. Em um relatório de 2017, a Comissão Consultiva de Pagamentos do Medicare (MedPAC) estimado que instituir a neutralidade total de pagamento para visitas clínicas em HOPDs dentro e fora do campus economizaria para o Medicare $ 2 bilhões por ano, o que indica que expandir a proposta do CMS dessa forma também aumentaria a economia consideravelmente.

O ideal, porém, é que os formuladores de políticas adotem a neutralidade de pagamento para todos os serviços prestados em HOPDs no campus que podem ser prestados com segurança fora de um hospital. Em 2013, MedPAC identificado 24 Ambulatory Payment Classifications (APCs) para as quais a qualidade era equivalente em todos os locais de serviço e para as quais não havia vantagens adicionais para o desempenho em um ambiente hospitalar. Eles também identificaram 42 APCs para os quais a qualidade era comparável, mas para os quais os ambientes hospitalares ofereciam vantagens que justificavam uma taxa de instalação um pouco mais alta. Em termos gerais, estes foram Serviços que às vezes se beneficiava dos recursos exclusivos dos hospitais, como operações 24 horas ou a disponibilidade de back-up e especialistas, mas não precisava ser realizado em um ambiente hospitalar. Consequentemente, a MedPAC recomendou equalizar os pagamentos para os 24 serviços equivalentes e reduzir o diferencial para os 42 comparáveis. Estimativas recentes da economia de custos desse tipo de apólice mais ampla não estão disponíveis, mas podem ser consideráveis.

Conforme observado anteriormente, mover-se em direção a uma maior neutralidade do site teria benefícios indiretos no seguro privado, ao reduzir os incentivos dos hospitais para adquirir consultórios médicos, o que pode permitir que as seguradoras privadas garantam melhores preços. Este efeito poderia ser ampliado se a mudança na política do Medicare encorajasse as seguradoras privadas a também reduzir as taxas de instalação.

Conclusão

Aplaudimos a CMS por sua proposta de expandir o pagamento local neutro no Medicare, mas ainda há muito a ser feito. Por esse motivo, somos encorajados que a proposta do CMS solicitou comentários sobre as maneiras como poderia expandir ainda mais o pagamento neutro do site na futura regulamentação, e encorajamos o CMS a ser o mais agressivo possível nos próximos anos. Também encorajamos o Congresso a considerar mais ações nesta área, visto que o Congresso provavelmente pode implementar reformas de pagamento neutras em locais mais abrangentes - e implementá-las mais rapidamente - do que o CMS sozinho.

[1] No campus refere-se aos departamentos dentro de 250 jardas dos edifícios principais do hospital ou de um local remoto do hospital. Todos os outros departamentos são considerados fora do campus.

[dois] Os beneficiários sem cobertura suplementar se beneficiarão diretamente de um cosseguro mais baixo. Em outros casos, os benefícios reverterão para quem financia a cobertura suplementar dos beneficiários, que podem ser os próprios beneficiários, seus empregadores atuais ou anteriores ou os governos estadual e federal.

[3] Tecnicamente, o BBA exige que os serviços relevantes sejam pagos de acordo com o sistema de pagamento aplicável. Em quase todos os casos, esse sistema é a tabela de honorários do médico. Por razões operacionais, a CMS não pagou literalmente as taxas de tabela de honorários médicos existentes para esses serviços. Em vez disso, aplicou uma redução proporcional às taxas de OPPS destinadas a garantir que as taxas de pagamento para serviços prestados em HOPDs fora do campus não adquiridos correspondam, em média, às taxas de tabela de honorários médicos.

[4] Para nossos propósitos, visitas clínicas referem-se a todos os serviços de avaliação e gerenciamento de pacientes ambulatoriais.