Uma dúzia de fatos sobre a economia do sistema de saúde dos EUA

O setor de saúde é, em muitos aspectos, a parte mais importante da economia dos Estados Unidos. É uma parte fundamental da vida das pessoas, apoiando sua saúde e bem-estar. Além disso, é importante devido ao seu tamanho econômico e implicações orçamentárias. O setor de saúde agora emprega 11% dos trabalhadores americanos (Bureau of Labor Statistics [BLS] 1980–2019b e cálculos dos autores) e é responsável por 24% dos gastos do governo (Centros para Medicare & Medicaid Services [CMS] 1987–2018; Bureau of Economic Analysis 1987-2018; cálculos dos autores). [1] O seguro saúde é o maior componente (26 por cento) da compensação não salarial (BLS 2019b) e a saúde é uma das maiores categorias de gastos do consumidor (8,1 por cento dos gastos do consumidor; BLS 2019a).

Um setor de saúde que funcione bem é, portanto, um pré-requisito para uma economia que funcione bem. Infelizmente, os problemas com a saúde nos Estados Unidos são substanciais. Os Estados Unidos gastam mais do que outros países sem obter melhores resultados de saúde (Papanicolas, Woskie e Jha 2018). Os cuidados de saúde estão crescendo como uma parcela da economia e dos orçamentos do governo de maneiras que parecem insustentáveis ​​(CMS 1960–2018; Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico [OCDE] 2015). Esse crescimento diminuiu às vezes; os gastos com saúde como proporção do PIB ficaram praticamente estáveis ​​em grande parte da década de 1990, e o crescimento também desacelerou em certa medida nos últimos anos. Mas mesmo que as despesas como parcela do PIB se estabilizassem em seu nível atual, ainda representariam uma grande despesa de recursos. Sessenta anos atrás, o sistema de saúde representava 5% da economia dos Estados Unidos, como pode ser visto na figura A; em 17,7 por cento em 2018, era mais de três vezes isso.

figura a



Esse crescimento representa uma série de fatores, desde novos tratamentos e serviços de saúde até melhor cobertura, maior utilização e preços crescentes. Algumas dessas mudanças são desejáveis: À medida que um país fica mais rico, gastar uma parcela maior da renda com saúde pode ser o ideal (Hall e Jones 2007). [2] Os países com um nível mais alto de produção per capita tendem a ter um nível mais alto de gastos com saúde per capita (Sawyer e Cox 2018). Além disso, à medida que a população envelhece, a saúde se deteriora e os gastos com saúde aumentam naturalmente. Por fim, se os avanços da produtividade forem mais rápidos em bens comercializáveis ​​como agricultura ou manufatura do que em serviços como saúde ou educação, os últimos tenderão a aumentar em preço relativo e como parcela do PIB. [3]

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Mas parte do aumento nos custos de saúde é indesejável (Cutler 2018). Busca de aluguel, poder de monopólio e outras falhas nos mercados de saúde às vezes resultam em cuidados desnecessários ou em preços elevados de saúde. Em vários dos fatos a seguir, descrevemos esses fatores e como eles estão moldando os cuidados de saúde.

Os gastos de contribuintes públicos e privados aumentaram. Os Estados Unidos têm um sistema de saúde que consiste em grande parte de provedores privados e seguros privados, mas como a saúde se tornou uma parte maior da economia, uma parte maior do financiamento da saúde foi fornecida pelo governo (figura B). Em 2018, 34% dos americanos recebiam assistência médica por meio de seguro do governo ou de provisão pública direta (Berchick, Barnett e Upton, 2019).

figura b

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Conforme mostrado na figura C, a saúde dobrou como parcela dos gastos totais do governo nas últimas três décadas, de 11,9 por cento em 1990 para 24,1 por cento em 2018. Esse aumento vem do aumento da proporção da população inscrita no Medicare, Medicaid, programas estaduais de seguro saúde infantil e benefícios de saúde para veteranos. Mudanças nas políticas, como a introdução do benefício de medicamentos prescritos do Medicare (Parte D) em 2006 e uma grande expansão da elegibilidade ao Medicaid em 2014, desempenharam papéis importantes. Ao mesmo tempo, os gastos com programas discricionários como educação e pesquisa e desenvolvimento diminuíram como proporção do PIB (Congressional Budget Office 2020). Se os gastos com saúde continuarem a aumentar como proporção dos gastos do governo, o aumento eventualmente exigirá aumentos de impostos ou redução dos gastos em outras funções governamentais importantes, como segurança pública, infraestrutura, pesquisa e desenvolvimento e educação.

figura c

Obviamente, os custos da saúde também são suportados pelo setor privado. As empresas e famílias nos Estados Unidos gastaram 10 por cento do PIB em saúde em 2018. Apesar da ampla cobertura - em 2018, 91,5 por cento dos americanos tinham seguro saúde privado ou governamental durante todo ou parte do ano (Berchick, Barnett e Upton 2019) —muitas pessoas ainda enfrentam custos de saúde avultados e variáveis. Em 2017, mais de 1 em 50 americanos que interagem com o sistema de saúde teve custos diretos superiores a $ 5.000, e 1 em 200 teve custos acima de $ 10.000. [4] Na outra ponta da distribuição, aproximadamente um em cada sete não tem nenhum custo direto em um determinado ano (figura D). [5]

A extremidade superior da distribuição dos custos diretos torna anões os recursos líquidos de muitas famílias dos EUA, o que significa que muitas pessoas que enfrentam um choque de saúde negativo também podem se encontrar em problemas financeiros. Choques negativos à saúde tendem a estar associados à perda de renda, agravando o problema (Garcia-Gómez et al. 2013). Custos de saúde inesperados podem gerar falências e dificuldades financeiras contínuas (Gross e Notowidigdo 2011). [6]

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Neste documento, fornecemos 12 fatos sobre a economia do sistema de saúde nos EUA, com foco principalmente no sistema de pagamento privado. Destacamos o aumento nas despesas com saúde e seu alto nível atual. Observamos a grande variação de despesas entre os indivíduos - algo que exige seguro. Documentamos que os Estados Unidos pagam preços mais altos do que a maioria dos países e que esses preços variam amplamente entre os lugares e dentro de cada lugar. Mostramos que a falta de competição e os altos custos administrativos são contribuintes especialmente importantes para os altos gastos, indicando a necessidade de reformas para reduzir custos nos Estados Unidos. Para manter o foco nessas questões, não discutimos questões de cobertura ou de como a cobertura é fornecida (publicamente ou por meio do mercado), mas, em vez disso, abordamos as questões de por que despesas, custos e preços são tão altos.

Esta análise visa promover a missão do Projeto Hamilton de apoiar o crescimento econômico amplamente compartilhado. Remover o excesso de custos do sistema de saúde é um imperativo econômico e um complemento aos esforços das políticas para melhorar o acesso e os resultados dos serviços de saúde. Nos fatos a seguir, fornecemos contexto para compreender o panorama de opções de políticas para reduzir custos no sistema de saúde.

Fato 1: Os gastos per capita dos EUA com saúde quase quadruplicaram de 1980 a 2018.

Os gastos com saúde nos EUA têm crescido de forma constante, passando de US $ 2.900 por pessoa em 1980 para US $ 11.200 por pessoa em 2018 (medidos em dólares de 2018) - um aumento de 290% (figura 1a). Esse crescimento desacelerou às vezes, como em meados da década de 1990 e início de 2010, mas desde 1980 equivale a um crescimento anualizado no gasto real per capita de 3,6%. De 2005 a 2018, o crescimento foi mais lento (2,0% ao ano).

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Uma pequena parte do motivo desse crescimento é o envelhecimento da população norte-americana. Conforme mostrado na figura 1b, os Estados Unidos gastam $ 18.100 em cuidados pessoais de saúde para uma pessoa média de 65 a 84 anos e $ 35.000 em uma pessoa média de 85 anos ou mais, enquanto gastam apenas $ 4.000 em uma pessoa média de 18 anos ou mais jovem. [7] À medida que a proporção de pessoas com 65 anos ou mais aumentou, os gastos com saúde per capita também aumentaram. Mas esse aumento relacionado ao envelhecimento é apenas uma pequena parte do aumento geral dos gastos: se o padrão de gastos por idade tivesse permanecido constante nos níveis de 2014, o envelhecimento que ocorreu de 1980 a 2014 teria levado a um aumento de 34 por cento em gasto per capita - muito abaixo do aumento total de 250 por cento no mesmo período. [8] Além disso, conforme a idade média aumentou, as condições de saúde subjacentes, como a obesidade, pioraram com o tempo, exigindo maiores gastos com saúde (Paez, Zhao e Hwang 2009; Cawley e Meyerhoefer 2012).

Parte do aumento reflete simplesmente os gastos crescentes que ocorrem com o aumento da renda per capita, e parte vem de inovações que trazem novos serviços e produtos de saúde. No entanto, o fenômeno denominado doença do custo de Baumol descreve como setores com crescimento de produtividade relativamente baixo (como saúde) tendem a ter custos crescentes (Baumol e Bowen 1965; Baumol 2012). Mas entender por que os cuidados de saúde tiveram pouco crescimento de produtividade em relação ao resto da economia é importante (Sheiner e Malinovskaya 2016). Conforme exploramos nos fatos subsequentes, os problemas com os mercados de saúde contribuíram para o rápido aumento dos custos nas últimas décadas.

Figura 1A. Gastos reais per capita com saúde nacional, 1980-2018; Figura 1B. Gastos per capita com cuidados de saúde pessoais, por faixa etária