Como a hepatite C está iluminando as lacunas críticas na reforma de pagamentos

Esta peça apareceu originalmente em um periódico de Assuntos de Saúde de 2 de fevereiro postagem do blog .

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Desde dezembro de 2013, a aprovação regulatória de novos tratamentos para a hepatite C gerou debates acalorados sobre o preço e o valor dos medicamentos. As drogas - Sovaldi da Gilead e tratamento de combinação sucessora Harvoni , AbbVie's Viekira Pak - representam avanços significativos para o tratamento da hepatite C, demonstrando bem as taxas de cura acima de 90 por cento no ambiente de ensaio clínico, bem como maior tolerabilidade para os pacientes.

Essa eficácia sem precedentes, no entanto, tem um custo alto, com tratamento que varia de $ 63.000 para um curso de oito semanas de Harvoni, de baixo para cima $ 150.000 para Sovaldi em combinação com outros produtos de ponta. É provável que isso seja representativo de uma onda de produtos semelhantes que chegam ao longo do processo de desenvolvimento de medicamentos: altamente direcionados, altamente eficazes e com preços elevados.



Também indicativos do que está por vir são os passos que alguns grupos estão tomando para atenuar o impacto do aumento dos gastos com os tratamentos da hepatite C, como ajustes de formulários ou cobertura priorizada para subconjuntos específicos da comunidade de pacientes com hepatite C. Dias após a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovar o Viekira Pak da AbbVie em dezembro de 2014, por exemplo, a maior empresa de gerenciamento de benefícios farmacêuticos nos Estados Unidos, a Express Scripts, anunciado que o regime de medicamentos seria o único tratamento para hepatite C em sua lista preferencial de medicamentos cobertos. A Express Scripts negociou um desconto não divulgado no medicamento da AbbVie e concordou em expandir o acesso ao medicamento a todos os pacientes dentro de sua população coberta - tirando Sovaldi e Harvoni da Gilead de sua lista de cobertura preferida no processo. Um acordo semelhante entre Gilead e CVS desde então foi anunciado . Esses tipos de acordos - e os impactos que eles têm no acesso dos pacientes e nos gastos com saúde - podem se tornar mais comuns à medida que medicamentos e produtos médicos de alto custo entrem no mercado.

Ainda assim, existem meios adicionais para enfrentar os desafios apresentados por tratamentos de alto custo e altamente eficazes. Em praticamente todos os outros aspectos da assistência médica, as reformas de pagamento e prestação de serviços estão alcançando uma mudança palpável do volume e da intensidade para o cuidado centrado no paciente e de maior valor. O debate em andamento em torno dos tratamentos para hepatite C - e esforços como os do Express Scripts e do CVS - iluminam a relativa ausência de novos modelos de pagamento de medicamentos em tais reformas abrangentes. Nesta postagem do blog, consideramos políticas de pagamento alternativas que podem ajudar a garantir que - apesar de seu custo potencialmente alto - tratamentos inovadores estejam consistentemente agregando valor aos pacientes e que o sistema de saúde esteja abordando as ineficiências na entrega e os custos totais do atendimento.


Pagando por valor e resultados


Modelos de pagamento de provedor alternativo
Ao longo das últimas décadas, pagadores e provedores tomaram medidas significativas para mover a cobertura e o reembolso de pagamentos de taxa por serviço (FFS) que incentivam maior volume e intensidade para um foco em alcançar melhores resultados e reduzir custos gerais para os pacientes. Essas reformas de pagamento têm implicações importantes para tratamentos inovadores, uma vez que permitem o acesso ao tratamento e, ao mesmo tempo, garantem a coordenação dos cuidados e um gasto total mais eficiente.

Pagamentos em pacote , por exemplo, foram pilotado em áreas como oncologia. Os modelos propostos criam um pagamento único baseado em episódios para determinados componentes do tratamento do câncer, como administração de quimioterapia e visitas ao consultório. Além disso, um taxa de coordenação de cuidados na forma de um pagamento mensal poderia ajudar oncologistas receber reembolsos por serviços que estão subvalorizados nos pagamentos FFS, ao mesmo tempo ajudando a desvincular a prestação de cuidados dos preços farmacêuticos.

Pacotes expandidos ou pagamentos episódicos poderiam cobrir uma gama mais ampla de serviços, incluindo quimioterapia e medicamentos de tratamento de apoio, fornecendo incentivos ainda mais fortes para reduzir os custos dos medicamentos. Dadas as complexas estruturas de projeto de benefícios existentes, esses modelos provavelmente só funcionarão para medicamentos administrados por médicos que são cobertos por benefícios médicos e são tradicionalmente adquiridos por provedores que são então reembolsados ​​pelos pagadores após a administração.

Os pagamentos também são vinculado a medidas de qualidade como o uso de terapias baseadas em diretrizes e caminhos clínicos, para fornecer mais transparência sobre a qualidade e aumentar os incentivos para evitar o subtratamento. Os médicos que prestam cuidados com um custo total abaixo do preço do pacote estabelecido, embora ainda tenham um bom desempenho nas métricas de qualidade, receberiam mais.

Embora esses modelos não ajam diretamente sobre o preço de um novo tratamento, eles são projetados para diminuir os custos gerais, promovendo uma maior coordenação de cuidados, maior eficiência em cuidados de suporte e custos relacionados e menos uso de tratamentos ineficazes ou de baixo valor por meio de recompensas financeiras vinculado aos resultados e ao custo geral. Eles são direcionados ao comportamento do provedor e são altamente dependentes dos esforços da equipe de atendimento; na verdade, muitos desses modelos têm como objetivo promover cuidados mais eficazes em equipe. Embora tenham o potencial de promover o uso mais eficaz de medicamentos inovadores, os pagamentos agrupados podem não se ajustar rapidamente às mudanças no custo do tratamento.

Reembolso com base em resultados
Outra extensão das reformas de pagamento, que mudam de volume e intensidade para valor, é vincular os pagamentos do próprio tratamento aos resultados ou outras medidas de desempenho. Contratação baseada em resultados , em que os fabricantes compartilham o risco de um resultado do tratamento, poderia ajudar a aliviar as preocupações de que os tratamentos de alto custo realmente levem à melhora do paciente ou curas na prática. Em sua forma mais básica, acordos de reembolso com base em resultados estabelecem pagamento definido para resultados definidos: um fabricante compartilha o custo da falha na prática por meio de abatimentos maiores, descontos ou reembolsos se um produto não atingir as metas de desempenho ou resultados acordadas pelo pagador.

Essas metas podem incluir a adesão do paciente à medicação, prescrição baseada em evidências ou resultados clínicos. O pagador monitora o desempenho do medicamento usando declarações médicas e farmacêuticas, potencialmente aumentadas por outros testes ou modos de coleta de dados (como dados coletados pelo paciente ou resultados laboratoriais adicionais). Esses arranjos são particularmente atraentes quando há incerteza persistente sobre o perfil de eficácia ou valor de um tratamento em ambientes do mundo real; à medida que aumenta o impacto e o custo potencial de um tratamento, também aumenta a importância de abordar essas lacunas entre os estudos pré-comercialização e a prática real.

Embora não sem precedentes na última década, os mecanismos de reembolso com base em resultados têm sido difíceis de Projeto e implemento . Os resultados ou metas de desempenho estabelecidos podem não ser facilmente caracterizados ou medidos, ou podem ser influenciados por fatores completamente fora do escopo do desempenho de um medicamento. Os encargos administrativos de coleta de dados, contratação e estabelecimento de uma infraestrutura capaz de intercambiar as informações clínicas necessárias ao pagamento têm sido elevados, assim como os custos de implantação de tal sistema. Os incentivos para que os provedores participem às vezes foram desalinhados, levando os padrões de prescrição a outros produtos não incluídos no mecanismo baseado em resultados. Os cálculos de preços do governo (por exemplo, melhor preço) podem complicar ainda mais as finanças do acordo.

Ainda assim, a ideia tem mérito, especialmente quando um produto inovador e potencialmente curativo obtém a aprovação do FDA. Remédios para hepatite C, por exemplo, podem ser os principais exemplos de tratamentos que fariam grande uso desses tipos de pagamento. Com um preço relativamente alto, tratamento de curta duração (8 ou 12 semanas) e um padrão de resultado claramente mensurável em resposta virológica sustentada (SVR), os produtos parecem evitar alguns obstáculos para um modelo de pagamento baseado em resultados. Aproveitar a integração e o uso crescentes de dados eletrônicos de saúde coletados rotineiramente para o desenvolvimento de evidências do mundo real poderia apoiar ainda mais o monitoramento eficiente de resultados.

Além disso, embora esses tipos de contratos tenham sido impulsionados principalmente pelos pagadores, novos modelos de prestação de cuidados e de compartilhamento de risco, como aqueles vistos em Organizações de cuidados responsáveis (ACOs) criam incentivos mais fortes para os provedores trabalharem com os fabricantes para aumentar o uso eficaz de um tratamento, não apenas o volume do tratamento. Assim como os pagamentos baseados em valor podem criar oportunidades ganha-ganha para pagadores e fornecedores, eles também podem encorajar melhorias ganha-ganha na gestão de cuidados e atividades de adesão realizadas por pagadores e fabricantes.

Avanços científicos e médicos significativos na última década levaram a tratamentos e curas verdadeiramente revolucionários para algumas de nossas doenças que mais ameaçam a vida - muitas vezes com preços dramaticamente mais altos para medicamentos inovadores que poucos podem argumentar serem sustentáveis ​​a longo prazo. Com muitas reformas de pagamento e entrega já em andamento para aumentar substancialmente o acesso aos cuidados de saúde e mudar o foco para alcançar melhores resultados com custos totais mais baixos, a questão não é mais se devemos ou não reformar a forma como os produtos biofarmacêuticos são financiados e reembolsados, mas sim um de como projetar e implementar essas reformas a fim de maximizar o impacto para os pacientes, aumentar o valor dentro do sistema e salvaguardar mais inovações biomédicas.


Dada a diversidade de doenças e tratamentos inovadores, nenhuma abordagem única será apropriada para todos os ambientes. As características individuais do paciente ou da doença, a maneira como o tratamento é administrado e o tamanho da população afetada são exemplos de fatores que podem influenciar quais reformas de políticas específicas podem ajudar. As opções destacadas aqui não são, portanto, soluções autônomas; fornecer tratamentos inovadores exigirá uma constelação de esforços de política e pagamento e uma colaboração concertada por parte de todas as partes interessadas para enfrentar os desafios econômicos e de inovação únicos dentro de uma ampla gama de áreas terapêuticas.