Índia: a crise na saúde rural

O sistema de saúde rural na Índia enfrenta uma crise sem paralelo em qualquer outro setor da economia. Para mencionar apenas um fato dramático, os médicos rurais (RMPs), que fornecem 80% dos cuidados ambulatoriais, não têm qualificação formal para isso. Às vezes, eles não têm nem mesmo um diploma do ensino médio.

Em 2005, o governo central lançou a Missão Nacional de Saúde Rural (NRHM), sob a qual propôs aumentar os gastos públicos com saúde como proporção do PIB de 1% para 3%. Mas o aumento das despesas sem uma reforma política apropriada dificilmente será suficiente. A experiência até o momento inspira pouca confiança na capacidade do governo de transformar os gastos em serviços eficazes.

A Índia rural consiste em aproximadamente 638.000 aldeias habitadas por mais de 740 milhões de indivíduos. Uma rede de subcentros estatais e operados pelo governo, centros de saúde primários (PHCs) e centros de saúde comunitários (CHCs) é projetada para fornecer cuidados de saúde primários para a população rural.



O subcentro é o primeiro ponto de contato entre a comunidade e o sistema de atenção primária à saúde. Emprega um profissional de saúde e uma profissional de saúde, sendo esta última auxiliar de enfermagem obstétrica (ANM). É responsável pelas tarefas relacionadas com a saúde materno-infantil, nutrição, imunização, controle da diarreia e doenças transmissíveis.

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As normas atuais exigem um subcentro para cada 5.000 pessoas, um APS para cada 30.000 pessoas e um CHC para cada 120.000 pessoas nas planícies. Populações menores se qualificam para cada um desses centros nas áreas tribais e montanhosas. Cada APS serve como unidade de referência para seis subcentros e cada CHC para quatro APS. A APS possui de quatro a seis leitos e realiza serviços curativos, preventivos e de assistência à família.

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Cada CHC tem quatro especialistas - um médico, cirurgião, ginecologista e pediatra - apoiados por 21 paramédicos e outros membros da equipe. Possui 30 leitos internos, uma sala de operação, salas de raios-X e de partos e laboratórios. Oferece atendimento obstétrico de emergência e consulta especializada.

Apesar dessa rede elaborada de instalações, apenas 20% dos que procuram serviços ambulatoriais e 45% dos que buscam tratamento interno têm acesso aos serviços públicos. Embora o estado degradado da infraestrutura e o suprimento insuficiente de medicamentos e equipamentos sejam parcialmente culpados, o principal culpado é o crescente absenteísmo dos funcionários. A taxa média de absenteísmo em todo o país é de 40%.

Os funcionários são pagos pelo estado, e as autoridades locais não têm autoridade sobre eles. Não é de surpreender que muitos médicos visitem as APS com pouca frequência e administrem consultório particular paralelo na cidade vizinha. Freqüentemente, os ANMs não estão disponíveis para partos, mesmo que a mãe esteja disposta a comparecer à APS. Embora os PHCs sejam supostamente gratuitos, a maioria deles cobra uma taxa informalmente. Nessas circunstâncias, mesmo muitos pobres concluíram a favor dos serviços privados.

Infelizmente, os serviços públicos de saúde têm tido um desempenho ruim, mesmo ao longo da dimensão da distribuição de renda. De acordo com um estudo de 2001, os 20% mais pobres da população captam apenas 10% do subsídio da saúde pública, em comparação com 30% dos 20% mais ricos. A participação no subsídio aumenta monotonicamente à medida que saímos dos 20% mais pobres. A justificativa para a provisão governamental de serviços de saúde com base na distribuição de renda não encontra respaldo nos dados.

Para fazer melhorias na prestação de serviços de saúde, pelo menos três reformas são necessárias com urgência. Primeiro, é hora de aceitar o fato de que o governo tem, na melhor das hipóteses, capacidade limitada de fornecer serviços de saúde e que é necessária uma mudança radical na estratégia que dê aos pobres mais oportunidades de escolher entre prestadores públicos e privados.

Isso pode ser melhor realizado fornecendo aos pobres transferências de dinheiro para atendimento ambulatorial e seguro para atendimento hospitalar. Feito isso, um preço competitivo deve ser cobrado pelos serviços prestados também nas instalações públicas. O governo deve investir em instalações públicas apenas em regiões de difícil acesso, onde não existam fornecedores privados.

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Em segundo lugar, o governo deve introduzir cursos de treinamento de até um ano para profissionais engajados no tratamento de doenças de rotina. Isso estaria de acordo com a Política Nacional de Saúde de 2002, que prevê um papel para os paramédicos na linha das enfermeiras nos Estados Unidos.

Os PGRs existentes podem ter prioridade no fornecimento de tal treinamento, com o objetivo de substituir todos os PGRs por enfermeiros qualificados.

Finalmente, há necessidade urgente de acelerar o crescimento de graduados MBBS para substituir médicos não qualificados que operam em áreas urbanas e rurais. Levando em consideração a evolução das faculdades de medicina e presumindo que os médicos permaneçam ativos por 30 anos após receberem seus diplomas, existem no máximo 650.000 médicos na Índia hoje.

Com uma população de 1,1 bilhão, isso implica aproximadamente 1.700 pessoas por médico. Em comparação, existem apenas 400 pessoas por médico nos Estados Unidos e 220 em Israel. Enquanto as faculdades e institutos privados de engenharia, aplicativos de computador e áreas de negócios cresceram rapidamente em resposta à demanda, o mesmo não aconteceu na área médica.

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O Conselho Médico Indiano (IMC) zelosamente controla a entrada de novas faculdades e mantém as faculdades de medicina existentes sob controle. Recentemente, ele ameaçou fechar efetivamente até seis das oito faculdades de medicina em Bihar, porque elas estavam violando suas diretrizes sobre quantos cargos seniores poderiam ser deixados por preencher a qualquer momento.

Devido aos baixos salários, as faculdades enfrentam sérias dificuldades para preencher os cargos. O resultado foi uma expansão extremamente lenta da capacidade em muitos estados. West Bengal adicionou apenas duas faculdades de medicina desde 1969, Rajasthan três desde 1965, Punjab três desde 1973, Delhi uma desde 1971 e Bihar duas desde 1971.

Apenas Andhra Pradesh, Karnataka, Maharashtra e Tamil Nadu alcançaram um progresso satisfatório. Isso deve mudar. O IMC talvez precise relaxar suas normas e o governo precisa tornar os salários competitivos para equipar adequadamente as faculdades existentes e abrir novas.