É provável que cirurgias nas costas sejam feitas com muita frequência. Os médicos podem fazer melhor?

Quais são as barreiras que impedem os médicos de usar os melhores tratamentos para os pacientes?

Quando as pessoas têm dor nas costas, os médicos podem recomendar fisioterapia, controle da dor e, ocasionalmente, cirurgias como a fusão espinhal, na qual o médico une dois ou mais ossos da coluna para evitar movimento entre eles. Alguém poderia pensar que a cirurgia é o último recurso, mas parece que os incentivos econômicos podem encorajar o uso excessivo.

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PARA estudo recente do governo descobriram que as taxas de procedimentos de fusão espinhal aumentaram quando os médicos investiram em distribuidores de dispositivos para a coluna vertebral, como placas, parafusos e hastes. Este estudo sugere que os médicos tendem a recomendar mais as fusões vertebrais quando também se beneficiam da venda de equipamentos para os procedimentos. Além disso, um artigo por The Washington Post descobriram que um determinado cirurgião na Flórida havia realizado muitas cirurgias e recebido centenas de milhares de dólares em pagamentos de incentivos. Embora o hospital onde o cirurgião trabalhava tenha sido alertado sobre seu alto índice de cirurgias, o hospital fez pouco para limitar o número de procedimentos. No entanto, um oficial de conformidade do hospital já abriu um processo contra o hospital, mas o cirurgião não foi punido. Dos 10 procedimentos de fusão espinhal que este médico realizou, nove foram considerados como clinicamente desnecessários por uma revisão independente - em outras palavras, esses pacientes deveriam ter feito fisioterapia ou outro tratamento menos invasivo. Embora poucos cirurgiões sejam tão problemáticos, é provável que a dor nas costas seja regularmente tratada em excesso com cirurgia. O número de procedimentos de fusão espinhal cresceu de quase 61.000 em 1993 para 465.000 em 2011, como mostra este gráfico. É difícil acreditar que os pacientes realmente precisam de dez vezes mais hospitalizações e gastam quase cinco vezes mais com esses procedimentos, hoje em comparação com vinte anos atrás.



Quadro 1 de 14 cirurgias nas costas

Os procedimentos invasivos podem não ser a melhor opção de tratamento para o paciente e muitas vezes aumentam o custo do tratamento para o paciente e no sistema de saúde. O American Medical Association observou que há outras áreas além dos procedimentos de fusão espinhal onde o uso excessivo pode ser uma preocupação para a segurança do paciente, como o uso de antibióticos para infecções respiratórias superiores, transfusões de sangue e parto prematuro.

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A maioria dos médicos se preocupa muito com os pacientes, treina por muitos anos e faz um juramento de não causar danos. E ainda, algo sobre incentivos de pagamento parece prejudicar seu julgamento. O consenso entre os especialistas em políticas de saúde é que a forma como os médicos são pagos contribui para esses problemas. Hoje, os médicos são pagos por procedimento, geralmente chamado de taxa por serviço (FFS). Quanto mais procedimentos eles fazem, mais eles recebem. Esse sistema não considera os resultados para os pacientes ou pagadores; ele recompensa apenas a quantidade. Por exemplo, no sistema atual, um médico seria pago com base no número de procedimentos que realiza, independentemente dos resultados do paciente. Em um sistema baseado em valor, um médico receberia o pagamento com base no estado de saúde posterior do paciente.

A boa notícia é que existem boas alternativas e, com sorte, se tornarão mais comuns.

Como melhorar os incentivos

Vejamos um exemplo de atendimento mais abrangente. O Spine Center no Dartmouth-Hitchcock Medical Center é um exemplo de um sistema de atendimento integrado que abordou o problema de envolver os médicos no tratamento de pacientes que sofrem de problemas de coluna. É um único prédio com balcão único, onde os pacientes com dor nas costas recebem uma avaliação completa de fisioterapeutas, neurologistas, cirurgiões ortopédicos e especialistas em controle da dor, dependendo de uma triagem inicial. Eles também obtêm as radiografias ou procedimentos de imagem corretos. Isso é denominado uma abordagem multidisciplinar para tratamento da coluna, onde muitos tipos de médicos e outros provedores estão envolvidos no cuidado de um paciente, incluindo questões não médicas, como saúde mental ou participação na força de trabalho que normalmente não são fornecidas pelos médicos. Complementando essa abordagem baseada em equipe, o Centro projeta sua estrutura de pagamento para que os médicos trabalhem juntos para melhorar o atendimento ao paciente. Ao alterar os incentivos para os médicos, o Spine Center poderia reduzir a competição entre os departamentos médicos e incentivar os tratamentos não cirúrgicos para fornecer o melhor atendimento aos pacientes.

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Claramente, esta é uma ótima maneira de prestar cuidados. Mas como se pode fazer um caso de negócios para esses cuidados, uma vez que, na verdade, pode render menos dinheiro para o sistema de saúde? É aqui que entra a reforma do pagamento. A reforma do pagamento é um processo complicado, mas faz sentido pagar aos médicos pelos cuidados que prestam e garantir que procedimentos complicados e caros irão melhorar a saúde do paciente. Por exemplo, uma forma de economizar dinheiro e, ao mesmo tempo, fornecer aos pacientes melhores cuidados seria pagar aos médicos um pacote de pagamento. UMA pagamento empacotado pagaria por todos os serviços prestados em um episódio de atendimento do paciente, em vez de apenas pagar separadamente por cada serviço ou procedimento individual. Dessa forma, todos os médicos envolvidos no cuidado de um paciente, como um cirurgião e um anestesiologista para uma cirurgia, são motivados a trabalhar juntos e a reduzir quaisquer cirurgias ou tratamentos desnecessários que não ajudem o paciente em última instância. Recompensar os médicos por cuidar bem de seus pacientes, e não pelo número de procedimentos que realizam, é uma parte importante dos esforços atuais de reforma dos pagamentos.

Uma parte importante da reforma do pagamento é garantir que o Medicare e outras seguradoras possam medir se os provedores estão ajudando seus pacientes. Medicare usa medidas de qualidade , que avaliam o desempenho de um provedor na prestação de cuidados, como ajudar um paciente a controlar sua pressão alta ou rastrear um paciente para câncer de cólon ou mama. Medidas de qualidade podem ajudar os médicos a avaliar seu desempenho em comparação com seus colegas e motivá-los a melhorar a qualidade do atendimento que prestam. Eles também podem ser vinculados ao pagamento, para que um médico que faça a triagem do câncer em seu paciente, entre um bom desempenho em outras medidas, receba um pagamento de bônus. Vincular medidas de qualidade ao pagamento pode ajudar a tornar a reforma do pagamento mais fácil e mais amplamente adotada, visto que os médicos têm maior motivação para melhorar o atendimento a seus pacientes.

As melhores diretrizes de tratamento podem ajudar médicos e pacientes?

De que outra forma os médicos poderiam fazer o que sabem ser a coisa certa para os pacientes? Corrigir incentivos de pagamento perversos é um bom começo. Melhor pagamento permite melhor atendimento. Em um sistema em que o pagamento é baseado no valor e não no volume de serviços, os médicos idealmente também aderem melhor às diretrizes de melhores práticas - ou seja, protocolos comumente aceitos. A adesão a essas diretrizes, em complemento às reformas de pagamento, poderia ajudar a reduzir o número de procedimentos que os médicos oferecem. O Affordable Care Act (ACA) incluiu pagamentos agrupados na esperança de que isso levasse a um atendimento mais coordenado e de melhor qualidade, ao mesmo tempo que reduzia os custos. O Medicare está avançando no teste de pagamentos agrupados para diferentes tipos de prestadores de cuidados de saúde através do Pacotes de Pagamentos para Iniciativa de Melhoria do Cuidado (BPCI). Essas demonstrações de reforma de pagamento baseiam-se em trabalhos anteriores no Episódio de tratamento agudo do Medicare (ACE) demonstração, em que os provedores receberam um pagamento global por um episódio de atendimento com o objetivo de melhorar a eficiência e a qualidade do atendimento aos pacientes do Medicare. Com as disposições da ACA que promovem uma maior coordenação de cuidados e um movimento de afastamento do FFS, as reformas de pagamento provavelmente serão cada vez mais comuns no futuro.