O Programa de Poupança Compartilhada do Medicare: CMS volta-se para as partes interessadas para incentivar o risco ACO

Em 1 de dezembro de 2014, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) divulgaram o seu tão aguardado Regra Proposta atualizar o regulamento e o funcionamento do Programa de Poupança Compartilhada do Medicare (MSSP). Em resposta às preocupações levantadas pelas organizações de assistência responsáveis ​​participantes, o CMS propõe revisar o programa MSSP de várias maneiras para fornecer maior flexibilidade para ACOs.

No entanto, em áreas importantes, o CMS pode não ter ido longe o suficiente. Esta postagem descreve a estrutura que o CMS estabeleceu e, em seguida, sugere várias maneiras pelas quais a proposta poderia, em nossa opinião, ser melhorada para atingir o objetivo do CMS de encorajar os ACOs a assumirem mais riscos. Em particular, o CMS deve considerar o uso de sua autoridade de isenção de forma mais robusta; permitir que os beneficiários do Medicare designem seus prestadores de cuidados primários e, por extensão, seu ACO; e revisar a metodologia de ajuste de risco do MSSP para refletir melhor os perfis de risco em mudança dos ACOs.

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O CMS está buscando ativamente a contribuição das partes interessadas, o que pode indicar o reconhecimento da agência de que outras mudanças além daquelas na regra proposta são necessárias. Ao que tudo indica, a contribuição das partes interessadas será seriamente considerada; mais do que em qualquer momento na memória recente, os comentários das partes interessadas farão a diferença na forma da regra final. Isso representa uma oportunidade única para as partes interessadas e instamos as partes interessadas a compartilhar suas perspectivas através de comentários - o prazo para envio de comentários é 6 de fevereiro de 2015.



Mudanças necessárias em resposta às preocupações do ACO

À luz das declarações de muitas Organizações de Atendimento Responsáveis ​​(ACOs) de que provavelmente sairão para programar, o CMS propôs vários aprimoramentos para incentivar mais ACOs a entrar no programa e a permanência das ACOs participantes atuais.

Existe uma tensão entre o interesse do CMS em mover mais provedores de FFS para modelos de pagamento de economia / risco compartilhados (como MA) e o cálculo do provedor de quanto risco assumir. A resolução é um cálculo financeiro pelos provedores de (1) um nível razoável de risco e (2) qual desempenho financeiro pode ser realisticamente alcançado de acordo com os requisitos de qualidade do programa e outras obrigações. Os ajustes a seguir da Regra Proposta ajudarão.

Maior flexibilidade nos modelos de poupança. CMS está claramente fazendo um esforço concertado por meio da Regra Proposta para manter ACOs no MSSP, como evidenciado pela flexibilidade aprimorada e a adição de um novo modelo de perda e economia compartilhada de dois lados. O objetivo do CMS não é sustentar os níveis de risco aceitos pelo MSSP hoje, mas sim suavizar o caminho para o risco baseado em desempenho e permitir que mais ACOs aceitem mais risco ao longo do tempo.

O CMS reconhece que o modelo de risco compartilhado bilateral (Faixa 2), conforme projetado atualmente, pode não fornecer um modelo de risco / recompensa financeiro adequado para atrair ACOs para a transição do modelo de desempenho apenas de economia compartilhada unilateral (Faixa 1). Como tal, muitos ACOs podem ficar com a escolha de assumir mais riscos do que podem gerenciar, ou podem simplesmente desistir do Programa de Poupança Compartilhada. Além disso, os ACOs na Faixa 1 podem precisar de mais tempo para ganhar a experiência ou o nível de participação no programa necessário para a transição para a Faixa 2

Portanto, a CMS propõe que um ACO atual da Faixa 1 seja autorizado a renovar por um período de contrato adicional de três anos, se não tiver sofrido perdas significativas em pelo menos um dos dois anos iniciais. A CMS está buscando comentários sobre se esta proposta ajudará a manter o ACOS no programa e se os requisitos de desempenho adicionais devem ser atendidos a fim de ser aprovado para um segundo período de três anos. Para evitar que o modelo de risco unilateral se torne muito atraente para ACOs após o primeiro período de contrato, a CMS também propõe diminuir a taxa máxima de poupança compartilhada em 10 pontos para 40 por cento no segundo período de três anos.

O CMS também propõe modificar os limites financeiros para o modelo de desempenho do Track 2 para reduzir o nível de risco enfrentado pelos ACOs. O CMS permitiria que a taxa mínima de economia (MSR) e a taxa mínima de perda (MLR) - os valores mínimos de economia ou perda gerada antes que um ACO compartilhasse a economia ou perda - na Faixa 2 varie com base no número de beneficiários atribuídos em vez de usar o atual MSR e MLR fixos. Isso se destina a fornecer maior proteção aos ACOs contra perdas de variação normal, particularmente variação associada a populações designadas menores.

Finalmente, para criar ainda mais incentivos para o risco de rolamento, o CMS propõe a opção de um modelo adicional de economias e perdas compartilhadas de dois lados (Faixa 3) que requer maior risco de desempenho em troca de maior economia potencial. O CMS propõe a taxa de economia compartilhada para o Track 3 ACOs como até 75 por cento da economia sob o benchmark atualizado em troca da aceitação do risco de até 75 por cento de todas as perdas, desde que o ACO atenda aos requisitos de desempenho de qualidade. O limite de pagamento de poupança compartilhada seria definido em 20 por cento do benchmark atualizado do ACO e as perdas compartilhadas não poderiam exceder 15 por cento do benchmark atualizado.

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A regra proposta articula extensivamente as preocupações históricas com a atribuição prospectiva - a atribuição de beneficiários do Medicare a ACOs com base nos médicos de atenção primária que forneceram a maior parte de seus serviços de atenção primária. Apesar disso, o CMS propõe atribuir beneficiários prospectivamente no Track 3 ACOs. O CMS realizará apenas uma reconciliação muito estreita no final do ano de desempenho que removeria apenas os beneficiários determinados como inelegíveis para atribuição no momento da reconciliação.

Pesquisa de direção da indústria no benchmarking. É digno de nota que o CMS neste momento se recusa a propor uma mudança específica em sua metodologia para estabelecer benchmarks - os valores que teriam sido gastos com os beneficiários do Medicare contra os quais as economias e perdas do ACO são calculadas. A CMS está claramente interessada em uma metodologia atualizada para estabelecer, atualizar e redefinir benchmarks, conforme evidenciado pela ampla discussão das várias metodologias disponíveis.

Mas, em vez de uma proposta específica, o CMS busca comentários das partes interessadas sobre o mais apropriado de uma gama de métodos alternativos, incluindo, mas não se limitando a: (1) ponderar igualmente os três anos de referência; (2) contabilização de pagamentos de poupança compartilhados em benchmarks; (3) usar despesas FFS regionais, em oposição às nacionais, para determinar tendências; (4) redefinir benchmarks que manteriam os custos históricos de um ACO constantes em relação aos custos em sua região por um período após o período de acordo inicial; e (5) redefinir benchmarks com base apenas nos custos FFS regionais em oposição aos próprios custos do ACO, ao longo de vários períodos de contrato.

Flexibilidade adicional fornecida por meio de renúncias. A CMS planeja exercer sua autoridade de isenção para promover ainda mais a participação nos modelos de risco baseados em desempenho bilateral. As isenções propostas são projetadas para dar ACOs de risco, que já têm um incentivo para reduzir gastos desnecessários e superutilização, flexibilidade adicional no que diz respeito a certos pagamentos de Medicare e requisitos de programa associados a cuidados hospitalares de Instalação de Enfermagem Especializada (SNF), serviços de telessaúde , atendimento médico domiciliar e planejamento de alta hospitalar para o Track 3 ACOs.

Políticas e procedimentos aprimorados de compartilhamento de dados. O CMS propõe modificações destinadas a fortalecer e otimizar suas políticas e procedimentos de compartilhamento de dados. Isso inclui expandir o escopo das informações fornecidas aos ACOs em relatórios de dados agregados e em relatórios contendo informações identificáveis ​​do beneficiário sobre beneficiários designados preliminarmente. Esses relatórios seriam alterados para incluir os quatro elementos de dados atuais (nome, data de nascimento, HICN e sexo) para cada beneficiário e dados adicionais relacionados a dados demográficos, estado de saúde, taxas de utilização de serviços do Medicare e informações de despesas relacionadas à utilização de Serviços.

De acordo com os procedimentos atuais de compartilhamento de dados, os ACOs podem obter dados de sinistros identificáveis ​​do beneficiário somente após fornecer aos beneficiários a oportunidade de recusar o compartilhamento de seus dados. À luz das reclamações de ACOs e beneficiários sobre os encargos e confusão decorrentes da notificação de tal notificação durante as visitas ou por meio de correspondências, o CMS propõe que um aviso efetivo de privilégios de exclusão pode ser transmitido por meio de comunicações diretas com o CMS, publicações padrão do CMS, como o Medicare & You manual e avisos afixados em instalações que incluem linguagem de modelo atualizada.

Finalmente, o CMS propõe dar aos ACOs acesso rápido aos dados dos beneficiários para facilitar intervenções de cuidados mais oportunas. Para este fim, as Faixas 1 e 2 ACOs seriam capazes de acessar dados de sinistros identificáveis ​​do beneficiário em beneficiários preliminarmente designados em perspectiva mensalmente. Os ACOs da Faixa 3 teriam acesso a informações semelhantes para beneficiários designados em potencial dentro do mesmo período.

Outras flexibilidades. Entre muitos outros esclarecimentos e codificações programáticas das práticas atuais, o CMS propõe ajustes adicionais para fornecer maior flexibilidade aos ACOs, incluindo flexibilidade em torno da população mínima de beneficiários e da estrutura de liderança e gestão.

De acordo com os regulamentos atuais, se, durante um determinado ano de desempenho, a população beneficiária atribuída ao ACO cair abaixo de 5.000, o CMS deve emitir uma carta de advertência e colocar o ACO em um plano de ação corretiva (CAP). Caso o ACO não consiga aumentar o número de beneficiários para pelo menos 5.000 durante o próximo ano de desempenho, o ACO será rescindido do MSSP e não poderá compartilhar as economias desse ano de desempenho. No momento em que um ACO é notificado de sua deficiência, geralmente é tarde demais para fazer correções para salvar sua participação no ano de desempenho subsequente.

Reconhecendo que esta estrutura é rígida e não adequada para o ajuste oportuno (ou seja, aumento) dos beneficiários atribuídos pelo ACO para o próximo ano de desempenho, o CMS propõe permitir um tempo razoável para um ACO deficiente de beneficiário para concluir com sucesso um CAP. Além disso, o CMS propõe que a imposição de medidas corretivas, como a emissão de cartas de advertência e CAPs, seja mais discricionária do que obrigatória.

O CMS deve fazer mais alterações para atingir seus objetivos programáticos

Apesar dessas mudanças materiais, há muito mais que o CMS pode e deve fazer para atingir seu objetivo. O fato de que o CMS encoraja fortemente comentários amplos da indústria sugere que a agência pode apreciar quais mudanças adicionais são necessárias, mas requer verificação por meio de comentários públicos de que essas mudanças levarão a uma participação cada vez maior em níveis crescentes de risco.

Renúncias. As quatro dispensas de pagamento e de requisitos programáticos discutidas acima são comparativamente limitadas em escopo e não abordam certas questões críticas que poderiam encorajar ainda mais os ACOs a assumirem mais riscos - como acordos de taxas ou a distribuição de economias compartilhadas - ou incentivos financeiros para que os beneficiários designados permaneçam dentro de um ACO, como compartilhamento de custos reduzidos. No entanto, o CMS agradece comentários sobre quaisquer isenções adicionais que possam ser usadas para encorajar a participação do ACO em acordos de risco com base no desempenho.

Cessão por meio de atestado de beneficiário está sendo seriamente considerada. Conforme referido acima, a atribuição do beneficiário é atualmente determinada com base em uma determinação estatística de onde um beneficiário recebeu uma pluralidade de serviços de atenção primária durante um ano de desempenho, com dados contínuos atualizados trimestralmente levando a uma determinação final de atribuição no final de cada desempenho ano. CMS reconhece que tal metodologia de atribuição baseada em reivindicações retrospectivas cria mais variabilidade de ano para ano ou 'rotatividade' nos beneficiários atribuídos. O CMS também reconhece que os comentadores sugeriram que os beneficiários devem ser capazes de designar seus próprios prestadores de cuidados primários (e, por extensão, o ACO afiliado) como responsáveis ​​pela gestão do atendimento geral.

Embora o CMS não proponha a permissão do atestado do beneficiário na Regra Proposta, ele busca comentários, que considerará cuidadosamente, sobre se seria um processo apropriado para ACOs com acordos de risco bilateral. O fato de o CMS buscar contribuições das partes interessadas em 12 questões relacionadas à operacionalização do atestado do beneficiário indica que a agência está considerando cuidadosamente a política, mas ainda não recebeu contribuições suficientes para tomar uma decisão final.

Ajuste de risco. Além de pequenas alterações nas definições de beneficiários novos e continuamente atribuídos para permitir ajustes de risco do ano de referência do Pista 3, a CMS não está propondo nenhuma outra mudança em sua metodologia de ajuste de risco para qualquer um dos três Pistas. Essa metodologia diferencia entre beneficiários recém-atribuídos (aqueles atribuídos no ano de desempenho atual) e beneficiários atribuídos continuamente (aqueles atribuídos ou que receberam serviços de atenção primária do ACO durante o ano anterior).

O CMS atualiza as mudanças na gravidade e na combinação de casos para a população recém-atribuída usando as pontuações de risco prospectivo CMS-HCC atualizadas. De acordo com sua metodologia atual, o nível de gravidade e combinação de casos para a população atribuída continuamente só podem ser reduzidos. Portanto, os escores de risco para essa população só podem ser aumentados com base em fatores demográficos.

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Muitas das mesmas questões que foram levantadas com relação às atualizações dos benchmarks em períodos de desempenho futuros também podem se aplicar ao ajuste de risco. Portanto, pode ser importante para o CMS permitir algum método de reconhecimento de que a combinação de casos de um ACO pode mudar consideravelmente em um período de cinco a seis anos. As partes interessadas devem considerar comentar sobre como o ajuste de risco do CMS pode capturar melhor as mudanças no estado de saúde de beneficiários continuamente atribuídos.

O MSSP está em um momento crítico, enfrentando diminuição ou crescimento como um trampolim para o risco compartilhado. A direção final depende muito dos comentários que o CMS recebe das partes interessadas. A agência deixou claro que as políticas na eventual regra final serão orientadas pelos comentários das partes interessadas.