Recebeu uma conta médica surpresa? Aqui estão duas ações federais que podem abordar projetos de lei surpresa

Contas inesperadas fora da rede são amplamente vistas como um aspecto injusto dos mercados de saúde de hoje. Os pacientes ficam injustamente surpresos quando são cobrados por um provedor que não faz parte da rede de sua seguradora, onde não tiveram oportunidade razoável de escolher um provedor de rede. Esses pacientes não são apenas cobrados com a taxa total e não negociada do chargemaster, mas geralmente também devem pagar uma parte maior das taxas porque é um atendimento fora da rede.


Recursos completos e atualizados da Brookings sobre faturamento surpresa estão disponíveis aqui. Trabalhos recentes incluem:


Além disso, o saldo da conta que eles pagam normalmente não é protegido pelo limite máximo de desembolso do plano de seguro (comumente referido pelos especialistas em apólices como um MOOP). Os estados azul e vermelho já começaram a tomar medidas para proteger os consumidores dessas contas potencialmente devastadoras, mas, como descrevemos antes, ação federal é necessária para proteger todos os consumidores americanos. As duas ações federais a seguir podem oferecer formas distintas de proteção contra contas surpresa - desde exigir que qualquer quantia paga para uma conta surpresa deva contar para o limite máximo de desembolsos até manter os pacientes financeiramente inofensivos por qualquer custo acima dos valores dentro da rede. Neste blog, explicamos os detalhes de cada ação e discutimos os méritos, riscos e limitações dessas reformas.

Proteções do paciente contra contas inesperadas fora da rede
Cuidado de emergência
Regra de parâmetro de pagamento e benefício da ACA de 2018 A Lei da Liberdade do Paciente
Aplica compartilhamento de custos na rede (copagamento, cosseguro e franquias) A ACA exige que as seguradoras limitem às taxas dentro da rede a divisão de custos que cobram dos pacientes por atendimento de emergência, mas a ACA não limita o valor que os provedores podem cobrar dos pacientes por esse atendimento.
Limita a responsabilidade da seguradora A ACA descreve o que as seguradoras devem pagar pelo atendimento de emergência fora da rede.
Limita a responsabilidade do paciente Parcialmente Parcialmente
Proíbe cobrança de saldo Não Parcialmente
Cuidados não emergenciais
Aplica compartilhamento de custos na rede (copagamento, cosseguro e franquias) Não Não
Limita a responsabilidade da seguradora Não Não
Limita a responsabilidade do paciente Parcialmente Não
Proíbe cobrança de saldo Não Não

Regra de parâmetro de pagamento e benefício da ACA de 2018

A ACA impede que todos, exceto os planos de saúde adquiridos, cobrem dos pacientes mais do que seus valores de compartilhamento de custos padrão na rede para atendimento de emergência. No entanto, o ACA não impede os próprios prestadores de cuidados de emergência de equilibrar o faturamento dos pacientes e não oferece proteção para o faturamento surpresa de cuidados não emergenciais. No entanto, ao definir os requisitos para manter o status de plano de saúde qualificado (QHP) nas bolsas federais ou estaduais, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) emitem uma regra de parâmetro de benefício e pagamento a cada ano que contém proteções adicionais modestas. O Regra de 2018 (página 89) faz isso exigindo que a divisão dos custos do paciente para certas contas surpresa, pelo menos, conte para o limite máximo de desembolso do plano de saúde. Normalmente, os planos de saúde são obrigados a contar apenas com a divisão de custos dentro da rede para o limite máximo de desembolso e, de fato, 45 por cento dos planos de PPO de nível prata vendido na bolsa em 2015, faltava um máximo out-of-pocket for out-of-network (OON). No entanto, a regra de 2018 do CMS exige que todos os QHPs no mercado individual contabilizem o compartilhamento de custos OON para o limite máximo do bolso do beneficiário se for entregue por um provedor auxiliar em uma instalação dentro da rede (por exemplo, radiologista, anestesiologia, patologista) , sem aviso prévio da cobrança potencial. Esta regra se aplica mesmo se o QHP específico não incluir nenhuma cobertura OON. Embora os pacientes tenham alguma oportunidade de selecionar o provedor principal para atendimento hospitalar, como um cirurgião, eles têm pouca capacidade de escolher os provedores auxiliares vistos naquele ambiente ou garantir que esses provedores estejam na rede de sua seguradora. Esta regra visa dar maior proteção financeira ao paciente que vai fazer uma cirurgia no joelho que, posteriormente, recebe uma grande conta pelos serviços de anestesiologia relacionados, prestados sem saber por um provedor fora da rede, exigindo que essas cobranças contam pelo menos para o valor máximo do paciente limite out-of-pocket para o ano. Isso é notável porque os QHPs não são obrigados a limitar as despesas dos beneficiários com cuidados OON. Outro mérito da regra é que ela se aplica a vários ambientes de atendimento: emergência, hospital dentro da rede e instalações não hospitalares dentro da rede (como centros cirúrgicos). A regra CMS tem limitações significativas, no entanto, muitas das quais são prontamente reconhecidas em sua linguagem e atribuídas a autoridade limitada por meio de regulamentação. Em primeiro lugar, a regra ainda deixa os beneficiários responsáveis ​​pelo pagamento da divisão de custos relevante, até seu limite máximo de desembolsos, e não faz nada para evitar que os fornecedores equilibrem o faturamento de um paciente pelo restante da conta (o valor acima o que é pago pela seguradora e a divisão dos custos do paciente exigida). Além disso, a provisão de notificação adequada pode ser mais problemática do que útil. A regra permite que os planos desconsiderem os encargos OON se notificarem os beneficiários com antecedência sobre o potencial para os encargos OON. O aviso adequado é definido como o prazo maior entre o tempo em que o emissor normalmente responderia a uma solicitação de autorização prévia enviada em tempo hábil ou 48 horas antes da concessão do benefício. É importante ressaltar que os planos não são obrigados a fornecer uma estimativa de custo e, portanto, os pacientes acabam assumindo o risco financeiro sem informações essenciais para compreender as implicações de concordar em receber cuidados fora da rede.



A provisão do projeto de lei surpresa do Ato de Liberdade do Paciente de Cassidy-Collins

O Lei de Liberdade do Paciente de 2017 é um dos projetos de lei pendentes no Congresso para reformar a ACA. Aninhado nesta conta em particular está uma cláusula que protege os pacientes de faturamento médico surpresa em emergências, simplesmente limitando a quantia que um provedor fora da rede pode cobrar (embora isso não anule as proteções existentes do estado). O projeto de lei descreve esses limites por categoria de serviço: 85 por cento das taxas usuais, costumeiras e razoáveis ​​(UCR) para serviços médicos, conforme definido pelo departamento de seguros do estado em que os serviços foram prestados; 110 por cento das taxas tradicionais do Medicare para serviços hospitalares; e, para medicamentos e produtos biológicos, o menor de duas vezes o custo de aquisição ou o custo de aquisição mais $ 250. Limitando o valor total que um provedor pode coletar, a conta complementaria a proteção do beneficiário da ACA, que define um valor que a seguradora deve pagar a um provedor para cuidados de emergência. Em vez de ser potencialmente responsável por uma fatura de saldo exorbitante para atendimento de emergência sob a lei atual, o projeto de lei Cassidy-Collins limitaria essa responsabilidade à diferença entre o valor de pagamento da seguradora obrigatório e o limite de pagamento do provedor definido na fatura. Essa mudança forneceria proteção significativa, embora não completa, de grandes contas OON surpresa para os pacientes, ao mesmo tempo que evita impactos adversos que podem resultar sem limite no pagamento do provedor. É importante ressaltar, porém, que a disposição não proíbe tecnicamente o faturamento de saldo. Embora a disposição limite o valor que os provedores podem cobrar e as proteções da ACA ditem um valor que a seguradora deve pagar ao provedor, se o limite de cobrança do provedor do Patient Freedom Act for maior do que a taxa de pagamento da seguradora determinada pela ACA, o saldo do paciente pode ser cobrado de diferença. Curiosamente, de acordo com os limites de pagamento do provedor definidos pela fatura da Cassidy-Collins, esse saldo potencial de responsabilidade de faturamento provavelmente existe apenas para serviços médicos - onde 85 por cento do UCR pode exceder o que uma seguradora normalmente paga OON - mas apresenta quase nenhuma dificuldade para serviços hospitalares - onde 110 por cento das taxas de FFS do Medicare são normalmente muito mais baixas do que os valores OON permitidos pelas seguradoras. Embora isso resolva amplamente o problema de cobrança surpresa para atendimento de emergência, a conta não aborda configurações de atendimento não emergencial, outra fonte significativa de contas surpresa. Como resultado, uma mulher dando à luz ainda pode ser cobrada a taxa OON total de seu anestesiologista durante o parto, ou um homem fazendo uma cirurgia no pescoço para seu cirurgião consultor.

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Conclusão

Cada uma dessas ações federais pode diminuir o risco ou mitigar o impacto de contas médicas inesperadas para os segurados americanos, um problema que há muito atormenta os beneficiários de planos de saúde privados nos Estados Unidos, mas individualmente não protegerá completamente os consumidores. Como recomendamos antes, uma solução federal mais abrangente é necessária para proteger os consumidores do faturamento de saldo. Qualquer solução deve abranger serviços de emergência e não emergenciais, os pacientes devem ser mantidos completamente inofensivos além da divisão normal dos custos e as diretrizes de pagamento e o processo de resolução de disputas devem ser claramente delineados para médicos, hospitais e seguradoras. Atualização: após um exame mais detalhado da linguagem legislativa da Lei do End Surprise Billing de 2017, as intenções e os impactos do projeto de lei não são claros e, como tal, a discussão deste blog sobre esse projeto foi removida.