A relação entre a adequação da rede e o faturamento surpresa

Contas fora da rede surpresa surgem quando os consumidores recebem cuidados de um provedor fora da rede em situações que eles não podem controlar razoavelmente. Isso inclui atendimento de emergência, bem como serviços auxiliares não emergentes (como anestesiologia) recebidos em uma instalação dentro da rede de um médico fora da rede. À medida que os formuladores de políticas procuram resolver esse problema, a regulamentação da adequação da rede é levantada como uma solução potencial. Isso é natural: até o momento, nossa principal ferramenta para regular redes de provedores tem se concentrado em padrões de adequação de rede. No entanto, as leis de adequação de rede padrão são projetadas para resolver um problema de política diferente do que surpreender o faturamento fora da rede, por isso é importante considerar como os problemas estão relacionados, mas são distintos.

Regulamento de Adequação de Rede

A era moderna da regulamentação da adequação da rede data de meados da década de 1990. Como os produtos de seguro começaram a usar redes de provedores seletivos, havia o potencial de as redes serem muito pequenas para fornecer acesso aos cuidados: se a rede não tivesse provedores suficientes oferecendo um determinado serviço, o consumidor não seria capaz de acessar os serviços para que ela estava segurada. Para garantir o acesso, os reguladores estaduais começaram a adotar padrões de adequação de rede que exigiam que cada plano de rede demonstrasse que havia contratado provedores suficientes em toda a sua área de serviço. Em 1996, a Associação Nacional de Comissários de Seguros adotou seu primeira Lei do Modelo de Adequação de Rede , que formou a base para a maior parte da regulamentação desde então.

A adequação da rede deve exigir que as seguradoras contratem provedores suficientes para atender às necessidades dos pacientes, mas os reguladores nunca devem exigir que as seguradoras contratem todos os provedores em uma determinada área, nem com nenhum provedor específico.



É importante ressaltar que o processo de definição de padrões numéricos - de definir quantos provedores ou instalações são suficientes para cada especialidade - sempre foi um processo extremamente local que responde à densidade de provedores em uma determinada área geográfica. Isso é por um bom motivo: a adequação da rede deve exigir que as seguradoras contratem provedores suficientes para atender às necessidades dos pacientes, mas os reguladores nunca devem exigir que as seguradoras contratem cada um dos provedores em uma determinada área, nem com qualquer provedor específico. Se as seguradoras fossem obrigadas a contratar um provedor específico ou todos os provedores em uma área, esses provedores poderiam exigir um pagamento não razoável, uma vez que a seguradora não teria a opção de desistir da negociação.

Hoje, os padrões de adequação de rede estão em vigor em todos os estados para a maioria dos produtos segurados - embora as leis estaduais variem em seu rigor, na amplitude dos tipos de fornecedores aos quais se aplicam e no grau de fiscalização. Com algumas exceções, essas leis geralmente não se aplicam aos tipos de provedores baseados em instalações onde podem surgir contas inesperadas de fora da rede. As bolsas (incluindo o Mercado Facilitado Federalmente) devem certificar que os planos têm redes adequadas, mas que o processo segue a lei estadual existente. Planos de empregador com seguro próprio não estão sujeitos a padrões de adequação de rede. [1]

Faturamento surpresa e adequação de rede

A estrutura de adequação de rede é pouco adequada para lidar com o problema de faturamento fora da rede surpresa. As políticas de adequação de rede são deliberadamente agnósticas sobre que o provedor está dentro da rede; as leis não se destinam a garantir que um determinado clínico esteja na rede, mas sim a garantir que os consumidores possam acessar os serviços que seu plano de seguro pretende cobrir. A ideia é que, quando um paciente precisar de um determinado serviço, ele possa escolher um provedor que atenda às suas necessidades.

Para que uma política proteja os consumidores de receber contas inesperadas de fora da rede, ela precisa garantir que um específico provedor está na rede, mas isso é exatamente o oposto de como as leis de adequação de rede devem operar.

No entanto, o problema surpresa de faturamento fora da rede é definido por pacientes que não têm escolha de provedor. Do ponto de vista do paciente, não importa muito se o plano de saúde tem algum anestesiologistas da rede, só importa se o anestesiologista que por acaso está de plantão na manhã da sua cirurgia está na rede. Para que uma política proteja os consumidores de receber contas inesperadas de fora da rede, ela precisa garantir que um específico provedor está na rede, mas isso é exatamente o oposto de como as leis de adequação de rede devem operar. Para ter certeza, trazer um pouco mais provedores dentro da rede pode tornar um pouco menos provável que uma pessoa receba uma conta surpresa, simplesmente reduzindo o número de provedores fora da rede em potencial. Os dados disponíveis são consistentes com esta visão: contas inesperadas fora da rede parecem ser um pouco menos comuns no mercado de empregadores em comparação com o Marketplace ( 23 por cento contra 19 por cento ), em que as redes geralmente são mais estreitas, mas o tamanho da rede parece explicar apenas uma pequena fração do problema de faturamento surpresa.

Dito de outra forma, um padrão de adequação de rede para médicos baseados em instalações não faria nada para lidar com a falha de mercado que leva ao faturamento fora da rede surpreendente. A regulamentação da adequação da rede fortaleceria o incentivo para as seguradoras trazerem esses provedores para suas redes, mas contas surpreendentes surgem por causa dos incentivos que os provedores (não as seguradoras) enfrentam. Prestadores auxiliares e de emergência têm garantia de fluxo de pacientes independentemente do status de sua rede e, portanto, têm uma oportunidade lucrativa de permanecer fora da rede que não está disponível para seus médicos pares em outras especialidades. A intensificação da pressão sobre as seguradoras para firmar contratos com eles não mudaria sua capacidade de permanecer fora da rede; simplesmente permitiria que eles obtivessem taxas ainda mais altas para entrar na rede - suas taxas atuais na rede em relação ao Medicare já são extremamente altas - e continuaria a deixar os consumidores expostos.

Políticas para enfrentar a falha de mercado

Embora a adequação da rede tenha sido a principal ferramenta regulatória para redes de seguros, as regras geralmente se aplicam apenas a alguns tipos de instalações e provedores. Na verdade, temos padrões de adequação de rede para hospitais e OBGYNs, mas não pensamos em precisar separado regras de adequação de rede para enfermeiros ou técnicos de ultrassom. As ferramentas adequadas para abordar o faturamento fora da rede surpresa resolvem a falha do mercado, contando com o fato de que - como no caso do técnico de ultrassom e da enfermeira - a negociação de mercado relevante é entre o provedor auxiliar ou de emergência e a instalação em que eles praticam.

Uma abordagem, à qual nos referimos como regulamento de faturamento, (1) estabelece uma taxa mínima para serviços fora da rede que as seguradoras são obrigadas a pagar aos provedores, (2) proíbe o faturamento de saldo pelo provedor acima do valor pago pela seguradora, e (3) exige que as seguradoras tratem a divisão de custos como dentro da rede para o consumidor. Ao proibir o faturamento do saldo, tal política aborda diretamente a falha do mercado que hoje permite que prestadores de serviços de emergência e auxiliares recebam um fluxo de pacientes que podem faturar em qualquer valor que escolherem. E a taxa mínima de pagamento e a exigência de que a seguradora trate o compartilhamento de custos como dentro da rede significa que os consumidores são indiferentes sobre o status da rede desses provedores. Com isso, os consumidores passam a ter acesso aos cuidados necessários, abordando o mesmo problema que as políticas de adequação de rede devem abordar em outros contextos.

Como resultado [de soluções baseadas em um padrão de pagamento], os consumidores têm acesso aos cuidados necessários, abordando o mesmo problema que as políticas de adequação de rede pretendem resolver em outros contextos

Outra abordagem - que chamamos de regulamentação de contratação e às vezes é chamada de agrupamento - simplesmente proíbe provedores auxiliares e de emergência baseados em instalações de cobrar separadamente para seguradoras ou pacientes. Em vez disso, eles receberiam o pagamento diretamente da instalação. Provedores de emergência e auxiliares negociariam uma taxa de mercado por seus serviços com a instalação em que atuam. Isso garante aos pacientes que os serviços de seus médicos específicos serão tratados como dentro da rede quando eles procurarem atendimento em uma unidade dentro da rede, uma vez que todos os serviços serão cobrados pela unidade. Além disso, essa abordagem aplica de forma eficaz as políticas de adequação de rede a esses médicos ao incluir os médicos de emergência e auxiliares em quaisquer padrões de adequação de rede aplicáveis ​​a hospitais (ou outras instalações) no mercado relevante. Ou seja, para incluir o hospital em sua rede e atender aos padrões de adequação da rede hospitalar, a seguradora precisaria pagar ao hospital uma taxa adequada pelos pagamentos que fará aos médicos auxiliares e emergenciais.

Isso não quer dizer que as políticas de adequação de rede não possam desempenhar um papel em garantir que o mercado seja justo para todos os participantes. Nossas duas abordagens para resolver a falha de mercado para serviços auxiliares e de emergência baseados em instalações não abordam a necessidade de proteção ao consumidor para outros tipos de serviços - como os próprios hospitais, ou médicos de cuidados primários, ou as principais especialidades que não são principalmente hospitais- Sediada. Para essas outras áreas da medicina onde o faturamento surpresa não é tão prevalente, a regulamentação de adequação de rede continua sendo uma importante proteção ao consumidor. Além disso, como sugerimos em outro lugar , existem maneiras criativas de abordar a regulamentação de adequação de rede que estão mais bem alinhadas com as proteções de cobrança surpresa. Isso poderia corrigir as falhas de mercado de forma mais completa, ao mesmo tempo que permitiria o florescimento da inovação de mercado.


[1] Há uma exceção limitada: a fim de cumprir a exigência de cobertura de serviços preventivos, planos, incluindo planos de auto-seguro, deve ter uma rede adequada para o serviço em questão.