A exigência de manter um único grupo de risco não conteria os efeitos da proposta de Cruz

Na quinta-feira passada, os republicanos do Senado revelaram um versão atualizada do Better Care Reconciliation Act (BCRA), incluindo uma proposta do senador Ted Cruz que relaxaria uma série de regulamentações sobre planos de seguro de mercado individuais introduzidos no Affordable Care Act (ACA). Embora a proposta de Cruz não tenha sido incluída em um rascunho revisado do BCRA publicado hoje cedo, as negociações de saúde do Senado permanecem fluidas, e parece provável que alguma versão da proposta Cruz reaparecerá em rascunhos futuros.

De acordo com a proposta de Cruz, as seguradoras que oferecem planos específicos no mercado de seguros de saúde da ACA podem oferecer planos fora do mercado que não cumprem os vários requisitos da ACA, notavelmente os requisitos de classificação da comunidade que impedem as seguradoras de prêmios variados com base no estado de saúde. Conforme discutido em um artigo publicado anteriormente, de acordo com a estrutura de mercado estabelecida pela emenda Cruz, muitas pessoas mais saudáveis ​​comprariam coberturas não conformes, uma vez que, em virtude da capacidade das seguradoras de variar os prêmios com base no estado de saúde e oferecer cobertura menor, essa cobertura frequentemente seria menos caro para eles. Em contraste, as pessoas mais doentes e muitas pessoas elegíveis para créditos fiscais geralmente comprariam cobertura por meio do mercado compatível com ACA. A perda de inscritos mais saudáveis ​​dos planos compatíveis com a ACA colocaria uma pressão significativa para cima nos prêmios dos planos compatíveis com a ACA. O aumento dos prêmios em conformidade com a ACA, por sua vez, deslocaria os custos para os inscritos mais doentes e aumentaria o custo do governo federal de fornecer créditos fiscais de prêmio. Embora a emenda Cruz destine US $ 70 bilhões aos subsídios das seguradoras com o objetivo de mitigar aumentos nos prêmios dos planos em conformidade com a ACA, é improvável que o financiamento seja suficiente, pelo menos se a proposta Cruz entrar em vigor em todos os estados.

Alguns apoiadores da emenda Cruz argumentaram que o requisito de pool de risco único da ACA, que a emenda Cruz mantém, impediria as seguradoras de aumentar os prêmios para planos em conformidade com a ACA para refletir o fato de que muitos inscritos mais saudáveis ​​abandonariam os planos em não conformidade. Na verdade, embora haja uma ambigüidade significativa sobre como o requisito de pool de risco único da ACA deve ser interpretado em um mundo onde os requisitos de classificação da comunidade foram parcialmente removidos, é praticamente certo que o requisito não restringiria significativamente os prêmios para planos em conformidade com a ACA. De fato, sob uma abordagem que segue de perto a implementação regulatória atual do HHS do requisito de pool de risco único, o requisito não colocaria nenhum limite no aumento dos prêmios em conformidade com a ACA. Interpretações alternativas poderiam restringir os prêmios em conformidade com a ACA no papel, mas as seguradoras teriam fortes incentivos e ampla oportunidade de contornar essas restrições na prática.



Antecedentes sobre o requisito de pool de risco único da ACA

De acordo com a estrutura regulatória estabelecida pela ACA, as seguradoras definem os prêmios em duas etapas. Primeiro, as seguradoras estabelecem uma taxa básica de prêmio para cada plano que oferecem. Em segundo lugar, as seguradoras determinam o prêmio cobrado de qualquer indivíduo em particular, ajustando a taxa básica específica do plano para refletir os fatores de nível individual. Sob o ACA's avaliação da comunidade regras, as seguradoras só podem fazer ajustes em nível individual para geografia, idade e uso de tabaco; a ACA também limita esses ajustes de várias maneiras.

tamanho militar da china contra nós

O requisito de pool de risco único da ACA governa a primeira etapa no processo de definição de prêmios. O texto da ACA dirige as seguradoras devem considerar todos os inscritos em todos os planos de saúde ... oferecidos por tal emissor no mercado individual ... como membros de um único grupo de risco. Nos regulamentos, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) interpretou esta disposição como significando que uma seguradora deve definir taxas de prêmio, primeiro definindo uma única taxa de índice que reflita seus requisitos de receita em todo o mercado. A taxa básica de prêmio para qualquer plano específico é então determinada ajustando essa taxa de índice para refletir as diferenças nos custos de sinistros esperados atribuíveis ao projeto específico desse plano - incluindo a divisão de custos do plano, amplitude de rede e semelhantes - mas não quais tipos de indivíduos estão inscritos nesse plano.

No contexto do ACA, o objetivo do requisito de pool de risco único é garantir que os tipos de planos que são atraentes para inscritos com maiores necessidades de saúde não acabem tendo prêmios mais elevados por causa desse fato. Impedir simplesmente que as seguradoras considerem o estado de saúde ao estabelecer taxas de prêmio para planos diferentes provavelmente teria sido ineficaz, já que as seguradoras teriam fortes incentivos econômicos para encontrar maneiras de contornar a proibição. Assim, para alinhar os incentivos financeiros das seguradoras com a meta regulatória subjacente, a ACA combina o requisito de pool de risco único com um programa de ajuste de risco que transfere dinheiro de planos com inscritos relativamente saudáveis ​​para planos com inscritos relativamente doentes.

Os atuais regulamentos de grupo de risco único do HHS não limitariam os aumentos nos prêmios em conformidade com a ACA

Debaixo de Emenda cruzada , as seguradoras que ofereceram pelo menos um plano ouro, pelo menos um plano prata e pelo menos um plano com valor atuarial de 58 por cento no mercado de seguro saúde em uma determinada área de classificação poderiam oferecer planos não conformes nessa área de classificação que seria estar isento de vários requisitos regulamentares da ACA. Em particular, a emenda Cruz isentaria os planos não conformes das regras de classificação da comunidade da ACA, que proíbem as seguradoras de prêmios variados entre os inscritos em um determinado plano com base em fatores que não sejam geografia, idade e uso de tabaco; as seguradoras poderiam, portanto, variar os prêmios de planos não conformes com base em quaisquer fatores que desejassem, incluindo o estado de saúde.

Conforme discutido na introdução, esta mudança, juntamente com a capacidade das seguradoras de oferecer cobertura mais reduzida no mercado não compatível, induziria muitos inscritos mais saudáveis ​​a optar por planos não conformes, enquanto os inscritos mais doentes permaneceriam em planos compatíveis com ACA. Como a alteração Cruz também isentaria os planos não conformes do ajuste de risco, não haveria transferências de ajuste de risco de planos não conformes para planos compatíveis com ACA, então as seguradoras gostariam de definir prêmios para planos compatíveis com ACA para refletir os custos de sinistros de inscritos em planos compatíveis com ACA. (Tornar planos não conformes sujeitos a ajuste de risco embotaria esse incentivo, mas provavelmente ficaria bem aquém de eliminá-lo. Isso ocorre porque o ajuste de risco é uma ferramenta inerentemente imperfeita e porque a grande variedade de projetos de planos no mercado não compatível faria operativo um programa de ajuste de risco eficaz desafiador.)

Todos os planos seria permanecem sujeitos ao requisito de pool de risco único da ACA sob a alteração Cruz, mas esse requisito não impediria as seguradoras de aumentar os prêmios em conformidade com a ACA para corresponder aos custos de sinistros dos inscritos em conformidade com a ACA, pelo menos se o HHS mantivesse sua interpretação regulatória atual da exigência . Em particular, os atuais regulamentos de grupo de risco único do HHS não limitam o quão alto uma seguradora pode definir sua taxa de índice, apenas como a taxa básica de prêmio para cada plano deve ser derivada da taxa de índice. Assim, enquanto o requisito de pool de risco único continuaria a restringir como os prêmios para planos em conformidade com a ACA devem se relacionar uns com os outros, uma seguradora poderia definir o nível geral de prêmios em conformidade com a ACA tão alto quanto desejasse, definindo uma taxa de índice suficientemente alta .

por que devemos ir para Marte

Crucialmente, definir uma taxa de índice alta não exigiria que uma seguradora estabeleça prêmios mais altos do que gostaria para seus planos não conformes. Conforme observado na última seção, o nível da taxa do índice apenas determina o base taxa premium para cada plano. Como a emenda Cruz elimina a classificação da comunidade para planos não conformes, as seguradoras podem se desviar dessa taxa básica de prêmio da maneira que quiserem ao definir prêmios para determinados inscritos em planos não conformes. Assim, se uma seguradora decidir definir sua taxa de índice, não teria nenhum efeito prático sobre a precificação de seus planos não conformes.

Outras abordagens poderiam limitar os aumentos nos prêmios em conformidade com a ACA no papel, mas não na prática

A abordagem descrita acima é indiscutivelmente aquela que segue mais de perto os atuais regulamentos de grupo de risco único do HHS, e é plausível que o HHS adotaria uma abordagem como esta se a emenda Cruz fosse promulgada. Dito isso, permitir que os prêmios em conformidade com a ACA aumentem para corresponder aos custos de sinistros dos inscritos em conformidade com a ACA é certamente incongruente com o espírito do requisito de pool de risco único da ACA.

À luz dessa incongruência, é concebível que a administração atual ou uma administração futura busque reinterpretar a exigência de pool de risco único em uma tentativa de limitar o aumento dos prêmios para planos em conformidade com a ACA causado pela proposta Cruz. Mas interpretações alternativas do requisito de pool de risco único teriam suas próprias características pouco atraentes. Mais fundamentalmente, mesmo que essas interpretações limitassem os prêmios em conformidade com a ACA no papel, as seguradoras teriam fortes incentivos e ampla oportunidade de contornar essas restrições na prática.

Interpretações alternativas do requisito de pool de risco único têm suas próprias características pouco atraentes

Como uma abordagem, o HHS poderia reinterpretar o requisito de pool de risco único para exigir que uma seguradora estabeleça a taxa básica de prêmio para cada um de seus planos igual aos seus custos médios esperados se todos os seus inscritos estivessem naquele plano mais uma margem de lucro razoável; da mesma forma, o HHS poderia manter seus regulamentos atuais, mas limitar o quão alto as seguradoras poderiam definir suas taxas de índice. Se essa interpretação pudesse ser aplicada de forma eficaz, ela de fato limitaria os aumentos de prêmio para planos em conformidade com a ACA no papel. No entanto, também forçaria as seguradoras a incorrer em perdas em seus planos em conformidade com a ACA, levando as seguradoras a sair do mercado até que a concorrência tivesse atingido um nível baixo o suficiente para que os lucros das seguradoras em planos não conformes fossem suficientes para compensar essas perdas. É questionável se o HHS estaria disposto a reinterpretar o requisito de pool de risco único de uma forma que limitaria significativamente a competição de mercado individual. [1]

Alternativamente, o HHS poderia interpretar o requisito de pool de risco único como exigindo que o prêmio médio real recolhidos variam de plano para plano com base unicamente em fatores de concepção do plano, em vez de aplicar esse requisito à taxa básica de prêmio. Essa interpretação, se pudesse ser aplicada com eficácia, exigiria que as seguradoras definissem os prêmios em conformidade com a ACA mais baixos (e os prêmios em não conformidade mais altos) do que o fariam de outra forma. No entanto, essa interpretação também exigiria que o HHS mantivesse um papel significativo na regulamentação da definição de prêmios para planos não conformes. Por uma questão legal, manter essa função pode não ser consistente com a diretiva explícita da emenda Cruz para eliminar a classificação da comunidade para esses planos, e o HHS pode muito bem concluir que isso era indesejável por motivos de política também.

As seguradoras podem facilmente contornar as restrições de grupo de risco único na prática

O problema mais fundamental em confiar no requisito de pool de risco único para limitar os aumentos nos prêmios em conformidade com a ACA é que as seguradoras teriam fortes incentivos para contornar quaisquer restrições de preço impostas pelo requisito de pool de risco único. Como os prêmios das apólices em conformidade com a ACA não refletem os custos de sinistros do pool compatível com a ACA, as seguradoras incorreriam em perdas significativas nessas apólices e desejariam definir prêmios mais altos para essas apólices. Da mesma forma, as seguradoras também gostariam de encontrar maneiras de definir prêmios mais baixos para apólices não conformes do que o permitido pelo requisito de grupo de risco único.

empate no colégio eleitoral

Por pelo menos duas razões, as seguradoras quase certamente teriam sucesso em contornar as restrições de pool de risco único na prática. Em primeiro lugar, seria difícil para os reguladores verificar se as seguradoras estavam, de fato, cumprindo com o requisito de pool de risco único. De acordo com qualquer interpretação plausível do requisito de pool de risco único, as seguradoras ainda teriam permissão para variar os prêmios entre os planos com base nas verdadeiras diferenças no desenho do plano. Em muitos casos, não é óbvio como uma diferença particular no desenho do plano deve afetar os custos dos sinistros e diferentes analistas inevitavelmente chegarão a diferentes julgamentos. Isso é particularmente verdadeiro para grandes diferenças no design do plano, como aquelas entre planos compatíveis e não compatíveis com a ACA de acordo com a emenda Cruz. Assim, os reguladores geralmente achariam difícil demonstrar que as diferenças entre as taxas de prêmio que uma seguradora definiu para seus planos em conformidade com ACA e em não conformidade refletem inadmissível ajustes para diferenças no estado de saúde, em vez de permitida ajustes para diferenças no desenho do plano. Como resultado, fazer essas determinações para cada seguradora no mercado provavelmente exigiria muitos recursos, como outros notaram .

Em segundo lugar, as seguradoras podem escapar totalmente das restrições impostas pelo requisito de pool de risco único, especializando-se na venda de planos compatíveis ou não compatíveis com a ACA ou, no caso de seguradoras que desejam vender os dois tipos de apólices, estabelecendo duas subsidiárias distintas: uma para se especializar na venda de planos compatíveis com ACA e um para se especializar na venda de planos não compatíveis. Sob esta estratégia, as seguradoras (ou subsidiárias) especializadas na venda de planos compatíveis com ACA venderiam Planos compatíveis com ACA. Como eles teriam apenas inscritos em conformidade com a ACA, o requisito de pool de risco único não os impediria de definir prêmios que refletissem com precisão a combinação de risco do pool em conformidade com a ACA.

Por sua vez, as seguradoras (ou subsidiárias) especializadas na venda de planos não conformes ainda seriam obrigadas a oferecer três planos de Marketplace. No entanto, as seguradoras podem projetar seus planos de mercado para garantir que atraiam pouca ou nenhuma inscrição em conformidade com a ACA. Isso permitiria que eles definissem seus prêmios para planos não conformes com base apenas nos custos dos inscritos em planos não conformes, apesar da presença do requisito de pool de risco único. As seguradoras podem tornar seus planos do Marketplace pouco atraentes para os inscritos de muitas maneiras diferentes. Por exemplo, uma seguradora pode oferecer planos de mercado que negociam taxas de pagamento de provedor muito altas. Como tal desenho de plano seria legitimamente muito caro para oferecer, a subsidiária poderia definir prêmios muito altos para o plano sem entrar em conflito com o requisito de pool de risco único, desencorajando assim os inscritos de comprar esse plano.

o processo de gerrymandering refere-se a

Na verdade, é revelador que os participantes da indústria concordem que os requisitos de pool de risco único não poderiam ser efetivamente aplicados de acordo com a emenda Cruz e, portanto, não mitigariam os aumentos nos prêmios em conformidade com a ACA. As duas maiores associações comerciais de seguros de saúde divulgaram uma carta conjunta sobre a proposta Cruz última sexta-feira que chegou precisamente a esta conclusão. A Academia Americana de Atuários lançou um questão breve que, embora não fizesse referência direta à proposta Cruz, apresentou argumentos semelhantes.

Conclusão

As seguradoras teriam fortes incentivos para definir prêmios para planos em conformidade com a ACA que refletissem os custos reais de sinistros dos inscritos em conformidade com a ACA sob a proposta Cruz, e o fato de que a emenda Cruz retém o requisito de pool de risco único da ACA não colocaria restrições efetivas às seguradoras 'capacidade de fazer isso. Como resultado, a emenda Cruz colocaria uma pressão significativa para cima sobre os prêmios dos planos em conformidade com a ACA, transferindo os custos para os inscritos individuais mais doentes e para o governo federal.


[1] Essa interpretação também exigiria que o HHS definisse uma margem de lucro razoável para planos em conformidade com a ACA. Não está claro se o requisito de pool de risco único capacita o HHS a implementar esse tipo de controle de preço direto.