Tendo uma visão mais ampla do seguro de lixo

O Affordable Care Act, baseado em décadas de legislação anterior, deu passos importantes para estabelecer uma estrutura regulatória abrangente que define padrões mínimos para a cobertura de saúde. Apesar dessas conquistas, ainda é possível para os americanos se inscreverem em planos que não atendam aos padrões articulados na ACA. Esta análise explora essas lacunas na regulamentação e descreve o que pode ser feito para eliminá-las.

Definimos boa cobertura de saúde como um plano que reflete três atributos principais: (1) cobre uma ampla gama de serviços de saúde sem levar em conta as condições pré-existentes dos indivíduos, (2) tem um projeto de benefício que garante que os consumidores devem pagar apenas uma parcela razoável dos custos de saúde, e (3) é oferecida por uma entidade financeiramente solvente dentro de um sistema estável para o risco de pool. A lei federal tenta atingir esses objetivos, em parceria com os reguladores de seguros estaduais, regulamentando os benefícios que os empregadores oferecem aos seus empregados e os produtos de seguro que as operadoras vendem aos consumidores individuais.

Planos de saúde que não atendem a esses padrões são problemáticos por dois motivos. Em primeiro lugar, os consumidores inscritos em tais planos podem enfrentar um risco financeiro catastrófico se tiverem uma necessidade significativa de assistência médica e podem considerar seu seguro de valor limitado. Este é um problema particularmente agudo em segmentos de mercado que usam subscrição pós-sinistros para excluir cobertura para condições pré-existentes , uma vez que torna muito difícil para os consumidores avaliarem a cobertura antes de se inscreverem. Em segundo lugar, os planos não conformes podem usar seus prêmios baixos para escolher consumidores saudáveis ​​de pools de risco mais amplos e regulamentados. Isso permite que indivíduos saudáveis ​​tenham acesso a planos de custo mais baixo (porque eles não precisam compartilhar seus riscos com pessoas mais doentes), mas aumenta os custos para todos que permanecem no mercado regulado.



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Lacunas na regulamentação da cobertura de saúde do empregador: Existem três lacunas principais na regulamentação federal dos planos de saúde dos empregadores. A mais ampla e significativa é que, embora os planos do empregador estejam sujeitos a muitos padrões regulatórios, não há nenhuma disposição na lei federal que exija que os planos de saúde do empregador cubram uma ampla gama de benefícios. A maioria dos empregadores oferece um pacote bastante abrangente para atrair e reter funcionários, mas mesmo os planos generosos geralmente excluem serviços ou medicamentos específicos. Além disso, o mandato do empregador da ACA incentiva os empregadores a oferecer alguma forma de cobertura, mesmo para trabalhadores de baixa renda, onde um pacote de benefícios abrangente não é economicamente viável, o que leva alguns empregadores a oferecer pacotes de benefícios extremamente limitados. Na verdade, alguns empregadores oferecem planos que cobrem os serviços preventivos obrigatórios da ACA, e nenhum outro benefício .

Em segundo lugar, a lei federal define certos tipos de planos do empregador como benefícios excepcionais e os isenta da maioria das regulamentações federais, mesmo quando se assemelham a um plano tradicional. Em particular, os planos de indenização fixa são considerados benefícios excluídos porque são pagos por período de tempo, ao invés de pagar com base nos custos médicos reais incorridos. Mas as políticas modernas de indenização desenvolveram rubricas detalhadas para o pagamento , pagando valores específicos por dia em que um indivíduo recebe um determinado serviço de saúde ou por mês ele preenche uma receita para uma classe específica de medicamentos. Esse benefício pode se parecer muito com a cobertura de saúde regular, apesar de não estar sujeito a padrões aplicáveis ​​de outra forma. Embora os dados sistemáticos não estejam disponíveis, há amplo anedótico evidência dos empregadores oferta a maioria de seus benefícios de saúde por meio de uma política de indenização fixa não regulamentada. Uma abordagem um tanto comum parece combinar um muito plano regulamentado limitado (por exemplo, um cobrindo apenas serviços preventivos) com um plano de indenização fixa de benefício de exceção que oferece todos os outros benefícios sujeitos a várias limitações e exclusões. Três outros tipos de apólices de benefícios isentos - acidentes, doenças graves e (em menor medida, segundo as regulamentações atuais) cobertura suplementar de grupo - também poderiam ter a mesma função dos planos de indenização fixa neste acordo.

Réplica de documentos de planos combinando uma indenização fixa e benefícios tradicionais

Por fim, as lacunas na legislação federal permitem que os pequenos empregadores evitem as disposições de associação de risco, que geralmente têm o objetivo de garantir a associação de risco a todos os pequenos empregadores em um estado. Os pequenos empregadores podem sair inteiramente do mercado de seguros optando por se autossegurar, e agora os vendedores em todo o país vendem planos de financiamento de nível que são estilizados como um acordo de autosseguro com cobertura de resseguro, mas na verdade se parecem muito com seguro. Além disso, o governo federal tem tentado facilitar aos pequenos empregadores a compra de sua cobertura por meio de associações que os excluem do mercado de pequenos grupos, embora algumas dessas regulamentações tenham sido ordenado por um tribunal federal .

Lacunas na regulamentação da cobertura individual: O mercado de cobertura individual também apresenta lacunas regulatórias significativas. Planos que são sujeitos a regulamentação são cobertos por um esquema abrangente que satisfaz os três critérios para boa cobertura descritos acima; os problemas surgem das muitas maneiras pelas quais as entidades podem oferecer cobertura fora dessa estrutura. O problema mais comum no mercado atual são os planos de curto prazo de duração limitada. Uma disposição da lei federal isenta os planos de curto prazo da regulamentação, mas não define a frase de curto prazo. A regulamentação atual tem uma visão ampla, abrangendo planos de até três anos de duração. Esses planos podem discriminar com base no estado de saúde, excluir ou limitar os principais benefícios e impor uma divisão de custos muito alta , deixando os consumidores surpresos com contas muito altas e puxando assinantes saudáveis ​​do mercado regulado.

A regulamentação de mercado individual também fornece uma isenção para benefícios excluídos, o que cria uma lacuna semelhante à observada na cobertura do empregador. Novo operadoras de indenização fixa de mercado individual oferecem tabelas de benefícios com milhares de diferentes valores de pagamento associado ao recebimento de serviços médicos específicos (com valores pagos diretamente aos prestadores, assim como o seguro saúde padrão). Até mesmo as operadoras tradicionais oferecem benefícios de indenização fixos que pagam em uma rubrica altamente detalhada, que varia de acordo com a gravidade da hospitalização ou do serviço ambulatorial e os provedores específicos envolvidos no atendimento. Benefícios excepcionais para apólices de acidentes e doenças críticas oferecem o mesmo potencial, e há algumas evidências de uso indevido de apólices de acidentes. Tal como acontece com os planos de curto prazo, esses tipos de políticas de benefícios excluídos discriminam aqueles com condições pré-existentes, deixam os consumidores expostos a custos muito altos e corroem o pool de risco do mercado regulado.

Outra lacuna surge porque a regulamentação federal de benefícios de mercado individuais ativa o que é considerado seguro saúde segundo a lei estadual. Um benefício que se parece com seguro saúde e não se encaixa em nenhuma das exceções regulamentares descritas acima ainda pode ser isento de regulamentação se não for considerado um produto de seguro saúde que deve ser oferecido por um emissor de seguro saúde de acordo com a lei estadual. Alguns estados deliberadamente engenheiro exceções da regulamentação federal dessa forma, usando a lei estadual para classificar a cobertura de saúde oferecida pelo Farm Bureau estadual como não sendo um seguro. Outras exceções surgem de forma mais orgânica. Quando faculdades e universidades oferecem benefícios a seus alunos sem envolver uma seguradora, ou seja, planos de saúde para alunos autossegurados, a cobertura não é considerada um seguro e, portanto, não é regulamentada por leis estaduais ou federais. Ministérios de saúde compartilhados também oferecem uma estrutura de benefícios incomum que muitas vezes pode escapar da regulamentação, apesar do fato de que seus benefícios se parece muito com a cobertura tradicional e não está intimamente ligado a crenças ou práticas religiosas compartilhadas. Além disso, os desafios associados a esses formulários de benefícios pioraram desde que a penalidade de mandato individual da ACA foi reduzida para US $ 0. Assim como essas apólices não são consideradas seguro para fins de regulamentação federal, muitas delas também não foram consideradas seguro durante o mandato, impedindo assim alguma adesão enquanto o mandato permaneceu em vigor.

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Então, o que pode ser feito? Os formuladores de políticas podem considerar a legislação federal, ação legislativa ou regulatória estadual ou ferramentas administrativas federais que não exijam novos estatutos.

Legislação federal abrangente: Os legisladores federais poderiam fechar cada uma das lacunas descritas acima. Especificamente, uma legislação federal abrangente levaria seis etapas:

  • Exigir que os planos de saúde do empregador cubram os benefícios essenciais de saúde com um valor atuarial mínimo. Isso garantirá que todos os planos de saúde do empregador de fato ofereçam um pacote abrangente de benefícios.
  • Redefina os benefícios excluídos (tanto no mercado do empregador quanto no mercado individual) para refletir os benefícios que realmente merecem isenção da lei federal. Os legisladores devem reformular a isenção para os tipos de cobertura suplementar mais propensos a abusos, exigindo um formulário de apólice verdadeiramente distinto e exigindo que os inscritos tenham outra fonte de cobertura para todos os EHB. Eles também devem limitar os benefícios excluídos aos planos que não têm a intenção de duplicar, imitar ou suplantar os benefícios regulamentados, a fim de impedir futuras tentativas de fugir da regulamentação.
  • Acabar com a exclusão do seguro de curta duração de duração limitada da definição de cobertura de seguro saúde. Todos os planos devem estar sujeitos aos mesmos padrões, independentemente da duração do contrato.
  • Modificar a definição federal de cobertura de seguro saúde e emissor de seguro saúde para incluir o seguro não no ambiente regulatório federal. A legislação poderia definir todos os benefícios ou pagamentos de assistência médica para não empregadores como seguro que deve ser oferecido por um emissor. Isso exigiria que os estados atualizassem sua própria legislação, mas preservaria o controle total do estado sobre as entidades que apresentam riscos. Alternativamente, a lei federal poderia permitir que o seguro não existisse fora da parceria regulatória estadual-federal, mas, ainda assim, aplicaria diretamente os padrões federais a esses planos.
  • Limite a cobertura de stop-loss para que um acordo do empregador não seja considerado autosseguro, a menos que o empregador assuma um risco significativo. A legislação modelo existente da National Association of Insurance Commissioners poderia ser atualizada e adaptada à lei federal.
  • Codifique disposições em regulamentos e orientações federais que podem limitar algumas formas de abuso, incluindo padrões relacionados a planos de saúde de associações e alguns limites relacionados à cobertura de estudante segurado.

Esse conjunto de reformas geralmente garantiria que qualquer benefício que parecesse cobertura de saúde estivesse sujeito a padrões mínimos. Por si só, embora essas políticas beneficiem muitos, também se espera que tenham impactos negativos sobre algumas partes interessadas, como aumento de custos para alguns empregadores, induzindo outros empregadores a reduzir a cobertura de saúde em vez de oferecer um benefício abrangente e aumentar os prêmios para indivíduos que atualmente compram seguros não regulamentados. Outras ferramentas de política estão disponíveis para mitigar essas consequências e, de fato, elas serão o resultado de qualquer tentativa de preencher lacunas na regulamentação dos benefícios para a saúde.

Opções para estados: Na ausência de uma nova legislação federal, existem oportunidades importantes para os estados tomarem medidas para proteger os consumidores e fortalecer o agrupamento de riscos:

  • Limite o alcance dos planos de curto prazo, seja proibindo sua venda, proibindo a discriminação pré-existente em planos de curto prazo ou limitando-os a apenas 3 meses.
  • Reinar em políticas de benefícios excluídos problemáticas. Os estados podem barrar a venda de apólices de indenização fixa, acidentes e doenças críticas que se parecem muito com seguro saúde tradicional. Eles também podem exigir que os inscritos tenham outra cobertura. E os estados podem tentar tomar medidas coercivas contra o emparelhamento de planos de indenização fixa segurados com planos empregadores tradicionais muito magros como uma violação da proibição de benefícios que são coordenados com uma exclusão.
  • Os Estados devem evitar a promulgação de legislação que autorize os planos do Farm Bureau.
  • Limite os Ministérios de Compartilhamento de Saúde por meio de ferramentas legislativas e de fiscalização. As leis estaduais que isentam os HCSMs da regulamentação como seguro podem ser reforçadas ou revogadas, e os estados podem tomar medidas coercitivas contra os HCSMs fraudulentos.
  • Regulamentar planos de saúde para estudantes com seguro próprio e cobertura contra perdas. Os estados podem exigir que faculdades e universidades que oferecem benefícios autofinanciados atendam a certos padrões substantivos e podem proibir planos de stop-loss com pontos de fixação muito baixos.
  • Regule os MEWAs para limitar a fraude e a insolvência neste segmento de mercado.
  • Supervisionar a conduta do agente e do corretor. Os estados podem colocar limites nas maneiras como os agentes e corretores licenciados vendem formas de cobertura não conformes.

Opções para reguladores federais: Finalmente, assim como os estados têm opções na ausência de uma nova legislação federal, o governo federal também tem:

quando um problema de privacidade é descoberto, qual das alternativas a seguir é verdadeira?
  • Restrinja os planos de curto prazo para menos de 3 meses. Seria simples para o governo federal restabelecer os regulamentos de 2016 adotando esta definição limitada.
  • Limite o alcance das políticas de indenização fixa, doença crítica e benefícios sem exceção por acidentes, adotando uma definição regulatória mais detalhada. Embora algumas abordagens regulatórias sejam excluídas por um Decisão do tribunal de 2016 , outras opções permanecem disponíveis. Especificamente, os reguladores devem exigir que essas políticas sejam estruturadas de forma a distingui-las da cobertura de saúde, em vez de permitir que variem os pagamentos com base nos serviços de saúde.
  • Definir licenciado sob a lei estadual amplamente para determinar quem é um emissor, limitando a capacidade dos estados de promover deliberadamente formas não regulamentadas de não seguro. Especificamente, o governo federal poderia interpretar o estado autorização de produtos Farm Bureau como uma forma de licenciamento estadual, trazendo os planos sob a égide da lei existente.
  • Regular a conduta dos corretores sujeitos às normas federais. Dezenas de milhares de agentes e corretores, incluindo os principais fornecedores online, recebem uma certificação anual do governo federal ou de um mercado estadual que lhes permite vender cobertura subsidiada por meio do mercado federal ou estadual. Essas certificações podem ser limitadas àqueles que concordam com as limitações de marketing e venda de formas de cobertura não conformes.

Em qualquer estado, essas ferramentas têm um alcance mais limitado do que a caixa de ferramentas completa disponível para os reguladores estaduais, mas é claro que teriam alcance nacional.

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