Abordagens de pagamento específicas do tratamento: o caso da degeneração macular

O progresso adicional no pagamento alternativo provavelmente exigirá a personalização da abordagem para tratamentos específicos que representam grandes quantias de gastos. Por exemplo, o Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) está testando o pagamento em pacote para quimioterapia e o Center for Medicaid and Medicare Services implementou um processo de licitação nacional para equipamentos médicos duráveis. O tratamento para degeneração macular relacionada à idade úmida ou neovascular (nAMD) é uma área em que uma mudança no pagamento do Medicare Parte B específico para este procedimento tem muito mais potencial para reduções substanciais nos gastos do que propostas mais gerais de reforma no pagamento de medicamentos administrados por médicos .

Tratamentos para nAMD

nAMD é a principal causa de cegueira no mundo ocidental. Antes do advento do tratamento com injeção intraocular (intravítrea) de drogas biológicas para bloquear o efeito do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) em 2005, mais de 90 por cento dos olhos eram legalmente cegos dentro de um ano do diagnóstico, apesar do tratamento. Desde a introdução desses medicamentos biológicos, comumente chamados de medicamentos anti-VEGF, a incidência de cegueira legal com tratamento adequado, oportuno e regular é agora de aproximadamente 10% após dois anos de tratamento e 20% após cinco anos. Ainda mais notável, aproximadamente 50 por cento dos olhos são capazes de manter a direção e a leitura da visão após cinco anos de tratamento.

Os efeitos benéficos dos medicamentos anti-VEGF foram rapidamente adotados pelos oftalmologistas. O número de injeções intravítreas realizada no Medicare, a taxa pelo serviço aumentou de 252.000 em 2005 para 3,2 milhões em 2016. Atualmente, existem três medicamentos comumente usados ​​para terapia anti-VEGF: bevacizumabe (Avastin), ranibizumabe (Lucentis) e aflibercepte (Eylea). Lucentis e Eylea são aprovados pela FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos para o tratamento de nAMD. Avastin é aprovado pela FDA para o tratamento de vários tipos de câncer, mas não é aprovado pela FDA para qualquer doença ocular, o que significa que o uso ocular de Avastin é considerado off-label. Os oftalmologistas obtêm o Avastin em seringas reembaladas nas farmácias de manipulação.



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Se houver dois medicamentos aprovados pela FDA para o nAMD, por que os oftalmologistas escolheriam usar o Avastin, que é responsável por quase metade dos tratamentos do Medicare com terapia anti-VEGF? O primeiro motivo está relacionado ao acesso e o segundo é o custo. Em julho de 2005, os primeiros dados do ensaio clínico de fase III para nAMD para Lucentis foram apresentados em um encontro nacional de oftalmologia. Os dados demonstraram pela primeira vez que um tratamento pode não apenas prevenir mais perda de visão, mas realmente melhorar a visão. Os oftalmologistas ficaram entusiasmados, mas frustrados ao perceber que o processo de aprovação do FDA atrasaria o acesso por pelo menos um ano.

No entanto, no mesmo encontro, um oftalmologista, chamado Phil Rosenfeld, apresentou sua experiência com o Avastin reembalado. O Dr. Rosenfeld escolheu testar o Avastin porque era um agente anti-VEGF potente e disponível desde que foi aprovado pela FDA para o tratamento do câncer. Na verdade, Lucentis é derivado do Avastin; ambos os medicamentos são produzidos pela Genentech. Em seu estudo relativamente pequeno, o Dr. Rosenfeld demonstrou que o Avastin evitou a perda visual e melhorou a visão. Essa revelação mudou o cuidado da noite para o dia. Os oftalmologistas voltando da reunião imediatamente procuraram farmácias de manipulação para fornecer o Avastin. Como o Avastin não foi aprovado pela FDA para cuidados com os olhos, o Medicare e as seguradoras comerciais inicialmente não pagaram pelo medicamento. Os oftalmologistas podiam obter o Avastin por menos de US $ 50 e estavam dispostos a fornecer o tratamento sem o pagamento do medicamento pelo Medicare.

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Logo os oftalmologistas estavam observando os mesmos efeitos benéficos descritos pelo Dr. Rosenfeld e o Avastin se tornou o padrão de tratamento. À medida que mais experiência foi adquirida e relatórios científicos favoráveis ​​foram acumulados, a Academia Americana de Oftalmologia e os oftalmologistas locais solicitaram cobertura local das operadoras do Medicare, que, uma a uma, deram o passo incomum de fornecer cobertura para um tratamento off-label. Entre julho de 2005 e a aprovação do Lucentis pelo FDA em julho de 2006, os oftalmologistas acumularam uma vasta experiência clínica de centenas de milhares de injeções de Avastin e houve um amplo consenso clínico de que o tratamento era seguro e eficaz para a grande maioria dos pacientes.

Três medicamentos eficazes com ampla variação de preços

Com a aprovação do FDA e a disponibilidade do Lucentis, os oftalmologistas agora tinham dois tratamentos úteis, mas havia uma grande diferença. O Avastin custava cerca de US $ 50 e o Lucentis custava US $ 1.950 por injeção. De acordo com a política de pagamento do Medicare Parte B, o pagamento permitido aos médicos era de $ 2.078 e os pacientes sem cobertura suplementar eram responsáveis ​​por mais de $ 400 em cosseguro. Com pacientes precisando de injeções de seis a doze vezes por ano e às vezes em ambos os olhos, muitos não tinham dinheiro para pagar o medicamento. Além disso, os oftalmologistas, pela primeira vez, foram responsáveis ​​pela compra, estoque e faturamento de medicamentos caros. Portanto, muitos oftalmologistas decidiram ficar com o Avastin enquanto outros se incomodaram com a falta de um ensaio clínico definitivo comparando os dois medicamentos e aceitaram os riscos financeiros e começaram a usar o Lucentis. A questão da eficácia e segurança relativa dos dois medicamentos levou ao Instituto Nacional de Comparação de Ensaios de Tratamento da NAMD patrocinado pela Saúde (CATT) estudar , que demonstrou em 2011 que, quando administrado usando o mesmo regime de dosagem, Avastin e Lucentis eram comparáveis.

Em 2011, o Eylea foi aprovado pela FDA para nAMD e custava US $ 1.850 por dose. Nos ensaios clínicos que conduziram à sua aprovação, o Eylea demonstrou ser comparável ao Lucentis. Até à data, não existem grandes estudos comparativos entre o Eylea e o Avastin. Todas as três drogas são agora comumente usadas. Os melhores dados disponíveis sobre a proporção relativa de uso de cada medicamento vêm do IRIS Registry (Intelligent Research in Sight) da Academia Americana de Oftalmologia. De 2013 a 2016 em 6.259.470 injeções, Avastin foi responsável por 46 por cento, Eylea por 32 por cento e Lucentis por 20 por cento (com o restante por drogas menos usadas).

Alteração da política de pagamento

Uma vez que o Avastin é usado quase 46 por cento do tempo e custa uma fração do Eylea ou Lucentis, seu uso já está economizando dinheiro aos contribuintes e beneficiários. Mas muito mais poderia ser salvo. As políticas de reembolso do Medicare não encorajam o uso do Avastin e, de fato, o desencorajam fortemente. De acordo com as políticas atuais para todos os medicamentos administrados por médicos (também conhecidos como medicamentos da Parte B), os encargos permitidos são fixados em 106 por cento do Preço Médio de Venda (ASP). Portanto, a prática de obter o medicamento na ASP pode ganhar uma margem de cerca de US $ 10 por injeção usando Avastin ou US $ 117 ou US $ 111 usando Eylea ou Lucentis . (Um pagamento separado é feito para cobrir a administração do medicamento pelo médico; que não varia de acordo com o medicamento específico usado.) O incentivo financeiro para optar por um dos dois medicamentos mais caros é muito grande e claramente favorece os medicamentos mais caros.

Os legisladores discutiram reformas no pagamento do Medicare para medicamentos administrados por médicos. O CMMI propôs uma demonstração em 2016 em que a margem de 6 por cento seria reduzida para 2,5 por cento e seria compensada no total com um pagamento uniforme em dólares. A proposta teve de ser retirada diante da oposição generalizada da indústria farmacêutica e dos médicos, refletida nos esforços do Congresso para proibir a manifestação. Uma das preocupações levantadas foi que os preços de aquisição por consultórios médicos variavam e, com apenas uma margem de 2,5 por cento, alguns consultórios perderiam dinheiro. As preocupações foram exacerbadas pelo sequestro atual, reduzindo o pagamento geral do Medicare em 2 por cento (embora seja importante notar que os fabricantes têm um forte incentivo para que todos os medicamentos caros reduzam os preços para manter tais práticas no escuro

é um núcleo comum ainda usado

Mas mesmo que tal demonstração tivesse prosseguido e levado a uma revisão permanente na política de pagamento, ainda teria deixado um forte incentivo para escolher um dos medicamentos mais caros. Embora o incentivo tivesse sido reduzido, ele teria permanecido substancial. Para o tratamento de nAMD, particularmente à luz dos resultados do ensaio CATT, o Medicare poderia pagar aos oftalmologistas o mesmo valor em dólares que uma margem de lucro para todos os três medicamentos, em vez dos atuais 6 por cento - ou mesmo um valor mais alto para o Avastin, como está sendo feito agora por alguns pagadores comerciais. Acreditamos que tal política economizaria aos contribuintes e pacientes quantias substanciais de dinheiro, sem reduções na qualidade. (Algumas vantagens do Medicare exigem uma autorização prévia para o uso de Lucentis ou Eylea, que é uma abordagem geralmente não disponível para o Medicare tradicional.)

Por que a especificidade pode ser uma abordagem melhor

Embora tais abordagens sejam uma boa política para o tratamento de nAMD, pode não ser o caso para tratamentos de outras condições. O tratamento para nAMD pode ser incomum por ter dois ou mais medicamentos que não são genéricos ou biossimilares, mas que são tão semelhantes nas indicações de tratamento, bem como em sua eficácia e segurança. Mas com os gastos anuais do Medicare com esses três medicamentos totalizando US $ 3,2 bilhões, uma política que se aplica apenas a esses tratamentos pode dar uma contribuição substancial ao valor.

À medida que as abordagens alternativas de pagamento se expandem além das organizações de assistência responsável e do pagamento agrupado para procedimentos de internação, o progresso provavelmente exigirá abordagens mais personalizadas para áreas específicas de assistência. O CMMI está se movendo nessa direção com uma demonstração específica para quimioterapia e outras demonstrações para tipos específicos de serviços. Na verdade, a demonstração para os medicamentos da Parte B que foi retirada incluía autoridades para abordagens de pagamento para classes de medicamentos específicos e até medicamentos específicos. Embora prosseguir nesta direção requeira recursos de pessoal substanciais no CMMI, isso pode ser uma parte importante de uma estratégia para aumentar o papel do valor no pagamento por cuidados médicos.