Compreendendo a Lei Sem Surpresas

Depois de anos de debate, o Congresso uniu-se em torno da legislação para acabar com a maioria das faturas fora da rede surpresa quando 2020 se aproximava do fim, incluindo a Lei Sem Surpresas no final do ano conta de despesas de ônibus .

A partir de 1º de janeiro de 2022, será ilegal para os provedores cobrarem dos pacientes mais do que a divisão de custos dentro da rede devido no seguro dos pacientes em quase todos os cenários onde surgem contas inesperadas fora da rede, com a notável exceção do terreno transporte de ambulância. Os planos de saúde devem tratar esses serviços fora da rede como se estivessem dentro da rede ao calcular a divisão de custos do paciente. A legislação também cria um novo processo de arbitragem de oferta final para determinar quanto as seguradoras devem pagar aos fornecedores fora da rede. Se um provedor fora da rede estiver insatisfeito com o pagamento de um plano de saúde, ele pode iniciar a arbitragem. O árbitro deve selecionar entre as ofertas finais apresentadas por cada parte, levando em consideração vários fatores, incluindo a taxa média histórica do plano de saúde dentro da rede para serviços semelhantes.

A falha de mercado raiz que criou o problema de faturamento surpresa é que os pacientes não têm escolha significativa de fornecedor para certos serviços. Em emergências, os pacientes podem inevitavelmente acabar em uma instalação fora da rede ou sendo tratados por médicos fora da rede. Para atendimento eletivo, os pacientes escolhem suas instalações e médico principal, mas normalmente não seu anestesiologista, cirurgião assistente ou outro provedor auxiliar; ainda assim, esses provedores auxiliares contratam as seguradoras separadamente das instalações em que atuam (e normalmente separadamente do médico principal). Como resultado, os médicos de emergência e auxiliares têm a garantia de um fluxo constante de pacientes, independentemente do status da rede, criando uma opção de faturamento fora da rede indisponível para especialidades que normalmente derivam do volume de pacientes estando dentro da rede.



A proibição da lei de faturamento surpresa fora da rede aborda essa falha do mercado, impedindo os provedores de usar alavancagem derivada da capacidade de surpreender a conta para extrair altos preços . Com relação aos serviços prestados nas instalações da rede, os formuladores de políticas provavelmente poderiam ter parado por aí e permitido que o pagamento por esses serviços fosse determinado por meio de negociações entre pagadores, instalações e médicos . Mas, para serviços de emergência fora da rede e serviços de ambulância aérea, barrar o faturamento fora da rede surpresa cria a necessidade de algum tipo de suporte de preço porque esses provedores são obrigados a tratar qualquer paciente, independentemente da capacidade de pagar e, portanto, não têm outra alavanca para recorrer nas negociações com os pagadores. O processo de arbitragem da lei cumpre essa função.

Definir esses pagamentos exclusivamente por meio de arbitragem é um afastamento das propostas iniciais apresentadas pelo Comitê de Saúde, Educação, Trabalho e Pensões do Senado e o Comitê de Energia e Comércio da Câmara em 2019, que teria especificado diretamente uma taxa de pagamento de referência igual à taxa média dentro da rede para serviços semelhantes. O uso da arbitragem foi uma das principais demandas dos grupos de fornecedores, que provavelmente esperam poder extrair preços mais altos por meio de um processo de arbitragem. A versão particular da arbitragem usada no projeto de lei final também é um pouco mais amigável para o provedor do que a versão em um projeto de lei anterior aprovado pela Câmara Formas e meios Comitê, na medida em que expande a elegibilidade para arbitragem e exige que os árbitros considerem certos fatores amigáveis ​​ao provedor extraídos de um Proposta de arbitragem de maio de 2019 apresentado por um grupo bipartidário de senadores.

Apesar dessas concessões aos fornecedores, o No Surprises Act provavelmente ainda representa uma vitória líquida para pacientes e consumidores de forma mais ampla. De maneira crítica, os pacientes não correrão mais o risco de grandes contas inesperadas fora da rede ao receber atendimento de emergência ou procedimentos eletivos ou ao serem transportados por uma ambulância aérea. Eliminar a influência que certos fornecedores derivam da capacidade de surpreender a cobrança dos pacientes tem o potencial de reduzir os preços contratados em certas especialidades - e, portanto, os prêmios. Se isso ocorrer na prática, dependerá da capacidade do governo Biden de implementar o processo de arbitragem da lei de forma que impeça os provedores de usar esse processo para extrair preços mais altos do que os que recebem hoje, algo que certamente estimulará uma vigorosa atividade de lobby no meses que virão.

Levando em conta essa incerteza e os custos administrativos da arbitragem, o Gabinete de Orçamento do Congresso estimativas que a Lei Sem Surpresas reduzirá os prêmios de seguro comercial entre 0,5% e 1%, economizando US $ 17 bilhões aos contribuintes em dez anos e economizando cerca de duas vezes mais aos consumidores entre prêmios reduzidos e divisão de custos.

O restante deste blog se concentra principalmente nos detalhes das proteções da lei para os pacientes, como o pagamento pelos serviços fora da rede afetados será determinado e como as novas proteções federais interagem com a lei estadual existente. Também discutimos brevemente os principais desafios de implementação, embora um blog separado investigue as opções de implementação que a administração enfrentará em mais detalhes.

Quão ampla é a proteção contra contas surpresa?

As novas proteções de cobrança surpresa se aplicam a todos os pacientes com seguro comercial (uma vez que programas de seguro público como o Medicare, incluindo Medicare Advantage e Medicaid já incluem proteções de contas surpresa) e a quase todos os serviços fora da rede onde contas surpresa são uma ocorrência comum ( com a principal exceção sendo as ambulâncias terrestres). Especificamente, a lei proíbe os provedores fora da rede de cobrar mais dos pacientes do que valores de compartilhamento de custos dentro da rede para:

    • Todas as instalações de emergência fora da rede e serviços profissionais;
    • Cuidados pós-estabilização em instalações fora da rede até o momento em que um paciente possa ser transferido com segurança para uma instalação diferente;
    • Transportes por ambulância aérea, de natureza emergencial ou não;
    • Serviços fora da rede fornecidos ou solicitados de uma instalação dentro da rede, a menos que o provedor siga o processo de aviso e consentimento descrito mais adiante.

De acordo com o processo de notificação e consentimento, um provedor fora da rede deve notificar um paciente sobre seu status fora da rede e obter o consentimento por escrito do paciente para receber serviços fora da rede mais de 72 horas antes da entrega do serviço. O objetivo de tal exceção é permitir que os pacientes que desejam fazê-lo escolham um provedor fora da rede quando houver uma escolha substantiva. A lei também estabelece que não há exceção de aviso e consentimento permitida para serviços em que os pacientes normalmente não conseguem selecionar seu provedor específico. Este grupo sem exceção é definido como qualquer serviço relacionado à medicina de emergência, anestesiologia, patologia, radiologia, neonatologia, testes diagnósticos e aqueles prestados por cirurgiões assistentes, hospitalistas e intensivistas. O Secretário de Saúde e Serviços Humanos (HHS) tem a opção de adicionar itens a esta lista ao longo do tempo e remover certos testes laboratoriais de diagnóstico avançado.

As seguradoras serão obrigadas a tratar todos esses serviços como dentro da rede para fins de divisão de custos do paciente, franquias e limites de desembolso direto. Além disso, a legislação prescreve que quando a obrigação de compartilhamento de custos do paciente assume a forma de cosseguro (ou seja, uma porcentagem especificada do valor permitido), essa obrigação deve ser baseada no valor de pagamento qualificado, que é descrito mais abaixo, mas geralmente é o taxa mediana dentro da rede da seguradora para o serviço em questão.

Como é determinado o pagamento da seguradora por serviços inesperados fora da rede?

Embora seja possível deixar o pagamento da maioria desses serviços para as negociações de mercado entre planos de saúde, instalações e médicos, a maioria das leis estaduais e propostas federais impõe um requisito mínimo de pagamento fora da rede para planos de saúde, seja diretamente especificando uma referência pagamento ou indiretamente através da criação de um processo de arbitragem. O No Surprises Act usa arbitragem, conforme descrito abaixo.

No caso de um serviço surpresa fora da rede, o No Surprises Act exige que os planos de saúde façam um pagamento inicial ao prestador (ou transmitam um aviso de recusa) no prazo de 30 dias a contar da data de entrega do serviço, mas sem receita quanto ao valor do pagamento. Digno de nota, o chamado maior de três A regra que atualmente prescreve um pagamento mínimo para serviços de emergência fora da rede deixará de existir porque a Lei Sem Surpresas acaba com a provisão da Lei de Cuidados Acessíveis (ACA) que a regra foi promulgada a partir de 2022. (A Lei Sem Surpresas pôr do sol esta disposição da ACA porque as novas proteções sob a Lei Sem Surpresas substituem em grande parte as proteções da ACA.)

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Se um provedor fora da rede estiver insatisfeito com o pagamento inicial da seguradora, o provedor pode desencadear um processo de negociação aberta de 30 dias, após o qual pode iniciar a arbitragem da oferta final vinculativa se nenhuma resolução for alcançada. Ambos os lados fazem uma oferta de pagamento final (que pode diferir tanto do valor inicial permitido da seguradora quanto da cobrança inicial do provedor), e o árbitro deve escolher um desses dois valores de pagamento, com a ideia de que isso incentive ofertas mais razoáveis. Na prática, porém, o que mais importa é como um árbitro determina qual oferta é mais razoável.

O No Surprises Act instrui os árbitros a considerar vários fatores:

  1. O valor do pagamento de qualificação, que, conforme descrito mais abaixo, é geralmente a taxa média dentro da rede da seguradora para serviços semelhantes nessa região geográfica a partir de 2019, inflacionada pelo Índice de Preços ao Consumidor para Todos os Consumidores Urbanos (CPI-U);
  2. Demonstrações de esforços de boa fé (ou falta deles) para chegar a um acordo de rede e quaisquer taxas contratadas entre as duas partes durante os quatro anos anteriores;
  3. Participações de mercado de ambas as partes;
  4. Acuidade do paciente; e
  5. O nível de treinamento, experiência e qualidade do clínico, ou o status de ensino, combinação de casos e escopo dos serviços oferecidos pela instalação.

Para serviços de ambulância aérea, o árbitro também é instruído a considerar:

  1. O tipo de veículo de ambulância; e
  2. A densidade populacional no local de coleta.

O árbitro também pode solicitar, ou qualquer uma das partes pode oferecer, qualquer outra informação relevante. No entanto, o árbitro está proibido de considerar as cobranças cobradas do provedor (um preço de tabela definido unilateralmente, que tende a ser extremamente alto), referências de taxas usuais, habituais e razoáveis ​​(que tendem a ser baseadas em cobranças) e o pagamento do Medicare ou Medicaid cotações.

Os secretários de HHS, Trabalho e Tesouraria devem estabelecer um processo para certificar árbitros que tenham experiência relevante e não tenham conflitos de interesse. O plano de saúde e o provedor de saúde devem chegar a um acordo conjunto sobre um árbitro daquele grupo, ou então caberá ao governo federal selecionar o árbitro. Cada árbitro pode definir sua própria taxa, que a parte vencida deve pagar. Ambas as partes também deverão pagar uma taxa administrativa definida para compensar o governo federal pelos custos de administração do processo.

A exigência de que as partes arcem com os custos da arbitragem é um incentivo importante para que cada uma busque um acordo negociado e, assim, evite os custos administrativos da arbitragem. Os custos administrativos podem ser elevados na prática, porque os provedores fora da rede só podem agrupar até 30 dias de reivindicações ao mesmo emissor para um único caso de arbitragem, e deve ser o caso de que tais itens e serviços estejam relacionados ao tratamento de uma condição semelhante. Quanto mais altos forem os custos administrativos em relação aos dólares em jogo em qualquer caso particular, maior será o benefício da liquidação.

Observamos que os provedores podem ter que esperar algum tempo para garantir o pagamento por meio de arbitragem. Tomados em conjunto, o período de negociação aberta descrito acima, o tempo que a lei aloca para a seleção de um árbitro e o tempo alocado para o árbitro decidir garantem que levará mais de um mês (e potencialmente mais de dois meses) para obter pagamento por arbitragem. Além disso, um provedor deve esperar mais 90 dias antes de iniciar um novo procedimento de arbitragem com o mesmo emissor para serviços semelhantes. Esse intervalo de tempo pode reduzir ligeiramente a alavancagem que um provedor recebe da opção de buscar a arbitragem e, portanto, reduzir ligeiramente o risco de que a arbitragem aumente as taxas contratadas.

O valor do pagamento qualificado desempenha um papel substancial na estrutura da Lei Sem Surpresas. Os limites de compartilhamento de custos do paciente para serviços surpresa fora da rede baseiam-se nessa métrica e os relatórios públicos das sentenças da arbitragem devem ser apresentados como uma porcentagem desse valor. Também parece ser o fator central considerado pelos árbitros.

O valor de pagamento qualificado é definido como a mediana das taxas contratadas para um determinado serviço na mesma região geográfica dentro do mesmo mercado de seguros (ou seja, não grupal, grande grupo totalmente segurado, pequeno grupo totalmente segurado ou grupo auto-segurado) em todos os planos de saúde do emissor em 31 de janeiro de 2019, acrescidos de valor perpétuo pela CPI-U. A lei estabelece regras especiais para os casos em que uma seguradora não estava presente em um determinado mercado ou não cobria um serviço específico em 2019.

Auditorias regulares, inclusive em resposta a reclamações, têm o objetivo de garantir que as seguradoras calculem corretamente suas taxas médias contratadas conforme prescrito.

Uma característica final notável do processo de arbitragem estabelecido sob o No Surprises Act é que exige que o HHS relate publicamente os resultados de todos os casos de arbitragem trimestralmente em seu site. Fornecer informações claras sobre o que as partes podem esperar da arbitragem pode ajudar a encorajar acordos. Também pode oferecer aos formuladores de políticas uma oportunidade de fazer ajustes se as sentenças arbitrais típicas ou o volume da arbitragem (e custos administrativos associados) acabar sendo maior do que o desejado.

Como o No Surprises Act afetará os custos dos cuidados de saúde?

A arbitragem para contas surpresa pode afetar os custos de saúde por meio de três canais principais. Primeiro, ele cria novos custos administrativos - tanto as taxas associadas a cada caso de arbitragem quanto o tempo e os recursos da equipe dedicados ao gerenciamento do processo - uma parte dos quais provavelmente será repassada aos prêmios. Em segundo lugar, os próprios resultados da arbitragem (ou seja, os preços finais pagos aos fornecedores pelos serviços em questão) impactam diretamente os custos de saúde.

Em terceiro lugar, e mais conseqüentemente, os provedores de pagamento esperam obter, se buscarem a arbitragem, o que pode afetar sua alavancagem ao negociar com os pagadores as taxas de pagamento na rede. Para serviços de emergência e ambulância aérea, é razoável esperar que as taxas contratadas não sejam liquidadas abaixo do pagamento de arbitragem esperado (menos os custos financeiros e de incômodo de usar o processo), uma vez que os provedores não têm razão para concordar com menos do que podem receber indo para arbitragem. Para serviços auxiliares prestados em instalações na rede, os pagadores podem negociar preços um pouco mais baixos porque as seguradoras têm alguma capacidade de desviar os pacientes das instalações onde os médicos exigem preços altos para serviços auxiliares, mas uma sentença arbitral esperada mais alta ainda seria esperada se traduzem em taxas contratadas mais altas. Alguns de nós discutiram essas dinâmicas mais detalhadamente aqui e aqui.

Isso significa que usar a arbitragem para resolver disputas de faturamento surpresa pode levar a preços mais altos do que aqueles que teriam sido pagos sem a legislação de faturamento surpresa se as concessões acabarem sendo altamente favoráveis ​​aos fornecedores, como têm sido em algum estado existente sistemas . No entanto, as altas sentenças de arbitragem vistas em estados como Nova York e Nova Jersey parecem surgir principalmente porque os árbitros baseiam suas determinações nos anos 80ºpercentil de provedor cobranças , uma métrica muitas vezes mais alta do que os preços na rede. Notavelmente, nenhum dos sistemas de arbitragem estaduais existentes vinculados às taxas médias dentro da rede (e sem referência a cobranças) parecem afetados pelos mesmos resultados inflacionários.

Portanto, é reconfortante que as taxas medianas dentro da rede sejam o primeiro e mais concreto ponto de orientação para os árbitros. As taxas históricas na rede são, no entanto, apenas um dos vários fatores que os árbitros devem considerar; portanto, permanece o risco de que os árbitros atribuam peso substancial a outros fatores. Por exemplo, se os árbitros basearem as determinações em taxas previamente contratadas, outro critério que a lei ordena que os árbitros considerem, que beneficiaria grandes grupos de médicos que anteriormente faturamento surpresa alavancado em altas taxas contratadas e poderia prejudicar qualquer economia com a conta. Como discutiremos a seguir, a administração provavelmente possui ferramentas para evitar que o processo de arbitragem se torne desvinculado dessa forma por meio de sua função de certificar entidades de arbitragem e selecionar o árbitro padrão, mas deve optar por usá-las. Além disso, os relatórios públicos exigidos fornecerão visibilidade sobre se as sentenças da arbitragem começam a divergir das taxas médias dentro da rede.

À luz desses riscos de implementação, há uma incerteza significativa quanto aos efeitos líquidos que a legislação terá sobre os custos de saúde. Se os árbitros basearem em grande parte as determinações nas taxas internas da rede, a lei deve exercer alguma pressão para baixo nos custos e prêmios de saúde. Porém, se os resultados da arbitragem forem mais favoráveis ​​para os provedores, a legislação pode não resultar em economia ou até mesmo aumentar os custos. Pesando essas possibilidades (e variações entre elas), CBO estimativas que a Lei Sem Surpresas resultará em uma redução de pouco menos de 1% nos prêmios, em média em todo o país, e US $ 17 bilhões em economias orçamentárias nos próximos dez anos.

Como a nova lei vai interagir com as leis existentes de faturamento surpresa do estado?

Muitos estados têm leis que regulam o faturamento surpresa fora da rede. Na maior parte, a nova lei federal simplesmente substituirá as leis estaduais. Isso tem algumas implicações importantes. Notavelmente, porque o Employee Retirement Income Security Act (ERISA) geralmente proíbe os estados de regulamentar planos de saúde em grupo autossegurados, as leis estaduais existentes protegem apenas as pessoas inscritas em planos de saúde totalmente segurados, enquanto a nova lei federal abrangerá planos autossegurados também . Da mesma forma, muitas leis estaduais não proíbem contas surpresa de hospitais fora da rede para serviços de emergência, e a nova lei federal garantirá que as proteções de cobrança surpresa se estendam a esses serviços em todos os casos.

As leis estaduais existentes continuarão a importar em dois casos, no entanto. Primeiro, na medida em que as leis estaduais existentes impõem requisitos aos provedores ou seguradoras que vão além do que é exigido pela nova lei federal, esses requisitos permanecerão em vigor. Em segundo lugar - e potencialmente muito importante - a nova lei federal especifica que o valor dos planos totalmente segurados deve pagar às operadoras por serviços surpresa fora da rede continuará a ser regido pela lei estadual em estados que têm uma proteção de cobrança surpresa nos livros, em vez de pelo procedimento de arbitragem sob a nova lei federal.

Os estados com leis de faturamento surpresa existentes podem desejar considerar a adoção das regras de pagamento federais para todos os planos, em vez de manter as regras existentes para planos totalmente segurados. Isso evitaria as complexidades administrativas de executar dois sistemas diferentes para determinar o pagamento por serviços inesperados fora da rede. Essas eficiências administrativas podem ser particularmente grandes para estados que executam seus próprios sistemas de arbitragem, onde dois sistemas de arbitragem com regras diferentes agora funcionariam em paralelo. Em estados com leis que especificam pagamentos mais altos aos fornecedores e, portanto, levam a prêmios mais altos para os consumidores (incluindo Connecticut, Geórgia, Minnesota, Nova Jersey, Nova York, Texas e Virgínia), a adoção das novas regras federais também pode reduzir os prêmios para residentes do estado .

Antecipando a Implementação

Como aludimos acima, embora a legislação defina a arquitetura ampla do processo de arbitragem, alguns detalhes importantes são deixados para as agências federais que implementam a lei (os Departamentos de HHS, Trabalho e Tesouro). Embora o texto legislativo restrinja fortemente as opções das agências em alguns casos, existem outras áreas em que as agências terão um poder discricionário substancial para selecionar a melhor abordagem. Juntas, essas decisões de implementação desempenharão um papel importante para garantir que a lei funcione bem na prática.

Grande parte dessa regulamentação precisará ser processada rapidamente, já que as regras finais para definir o valor do pagamento elegível são devidas até julho deste ano e todas as regras que envolvem o processo de arbitragem devem ser finalizadas até o início de 2022.

As questões de implementação geralmente se enquadram em três grupos:

    • Amplitude da proibição de cobrança surpresa: O primeiro envolve a amplitude das proteções contra o faturamento surpresa. Isso inclui decidir se deve expandir a lista de especialidades impedidas de faturamento de saldo de pacientes fora da rede em uma instalação dentro da rede, mesmo que obtenham o consentimento do paciente, bem como abrir exceções à proibição de faturamento de saldo para determinados laboratórios de diagnóstico avançado testes que os pacientes podem querer usar, mesmo sabendo que serão cobrados fora da rede.
    • Detalhes do cálculo da taxa média na rede: Um segundo conjunto de decisões é necessário para delinear as especificações do cálculo da taxa média dentro da rede para as seguradoras. Isso inclui decidir em que nível geográfico as seguradoras são obrigadas a fazer esses cálculos e precisamente como implementar as regras para lidar com novas operadoras, serviços recém-cobertos ou serviços onde uma seguradora tem um número insuficiente de contratos de grupo de fornecedores para calcular significativamente uma mediana (e o que é insuficiente).
    • Mecânica do processo de arbitragem: Um conjunto final de decisões importantes deve ser feito com relação à mecânica do processo de arbitragem. Os reguladores precisarão especificar como a certificação de árbitros funcionará e, potencialmente mais importante, como o governo federal selecionará um árbitro se as partes não chegarem a um acordo sobre um. Eles também precisarão considerar se devem oferecer orientação aos árbitros sobre como eles devem agir de acordo com a orientação da lei para considerar os fatores listados, particularmente fatores cuja relação com o preço apropriado para o serviço pode ser obscura, como as participações de mercado das partes.

Eles também precisarão decidir se os árbitros devem ter permissão para tomar decisões separadamente para cada serviço em disputa ou se os árbitros devem ser obrigados a escolher entre a seguradora e as ofertas finais do provedor para todo o lote de serviços juntos, bem como a amplitude dos diferentes tipos de serviços que podem ser combinados em um único caso de arbitragem.

Uma postagem de blog subsequente abordará muitas dessas questões de implementação, se mais detalhadamente.