O que acontece com o financiamento da saúde durante a transição para a renda média?

À medida que os países passam da renda baixa para a média, eles passam por grandes mudanças na composição dos gastos públicos e privados com saúde. Uma razão para a mudança no financiamento são os critérios de elegibilidade para assistência concessional ao desenvolvimento: a ajuda externa começa a diminuir depois que os países passam para uma renda média. Isso fica evidente a partir de um instantâneo dos gastos com saúde em todo o espectro de renda, usado para representar o que acontece a um país à medida que sua renda per capita aumenta. A Figura 1 representa os gastos com saúde por fonte para os países organizados do PIB per capita mais baixo ao mais alto no ano de 2015; os gráficos de 2000, 2005 e 2010 são semelhantes. As linhas pretas verticais marcam os limites da renda nacional bruta (RNB) per capita para renda baixa, média-baixa, média-alta e alta, revisada anualmente pelo Banco Mundial .

Grande parte da queda no financiamento externo para a saúde ocorre durante a renda média-baixa, ou seja, a renda nacional bruta per capita entre cerca de US $ 1.000 e US $ 4.000. Quando um país em desenvolvimento tiver uma renda per capita de US $ 5.000, ele deve esperar pouca ou nenhuma assistência de saúde do exterior (o segmento verde escuro na Figura 1).

Figura 1: Composição dos gastos com saúde em economias de baixa, média e alta renda, 2015

Renda média-baixa - uma época de grandes mudanças

A outra mudança durante a fase de renda média-baixa é a parcela dos cuidados de saúde financiados pelos gastos do governo, que aumenta de cerca de um quinto para mais de um terço dos custos totais de saúde (em verde claro). Ele continua a aumentar na renda média-alta. No momento em que um país é uma economia de alta renda - uma renda nacional bruta per capita de mais de US $ 12.500 - essa proporção é cerca de metade.



A importância relativa dos outros dois componentes do financiamento da saúde - arranjos privados (em amarelo na Figura 1) e gastos diretos (em azul) - permanece praticamente inalterada durante a renda média. De fato, a parcela dos gastos privados com saúde por meio de planos de seguro é praticamente a mesma em países de baixa, média e alta renda.

pessoas negras vs pessoas brancas

É assim que a composição do financiamento da saúde muda quando um país atinge uma renda média-baixa. O que acontece com os valores reais? A Figura 2 mostra os gastos per capita com saúde para todos os países de renda média-baixa (LMICs) em 2015, organizados do PIB per capita mais baixo ao mais alto. O gasto externo per capita com saúde permanece essencialmente em cerca de US $ 20, portanto, caindo cerca de 75% em relação à renda. Os gastos públicos per capita e os gastos diretos aumentam seis vezes, superando o aumento da renda. Os gastos diretos permanecem mais elevados do que os gastos domésticos com saúde pública em toda a renda média-baixa; as reduções na importância dos gastos diretos acontecem, na verdade, bem depois que um país atinge o status de economia avançada.

Figura 2: Gastos per capita com saúde em países de renda média-baixa, 2015

Em resumo, os fatos estilizados são que, durante a transição para a renda média, os aumentos nos gastos do governo interno começam a substituir a assistência externa ao desenvolvimento e os gastos do governo aumentam para substituir os gastos do próprio bolso apenas nas economias de alta renda. A questão que deve preocupar os formuladores de políticas, agências de desenvolvimento e doadores é se e como isso pode ser mudado. Dito de outra forma, os governos de países de renda média podem pagar mais e estimular o crescimento de arranjos privados confiáveis ​​e menos regressivos?

Preparação pública em países de renda média

As políticas de transição de diferentes doadores multilaterais e bilaterais variam amplamente. As condições de elegibilidade para ajuda variam entre os doadores com base em parâmetros como incidência de doenças, taxas de cobertura e outros recursos do sistema de saúde. Mas o corte geralmente entra em ação quando um país passa para uma renda média-baixa. À medida que os doadores começam a sair, espera-se que os governos de LMIC comecem a financiar eles próprios os programas de saúde. Isso significa mobilizar mais impostos e contribuições, para compensar o declínio do financiamento de doações e atender a mais empréstimos do governo.

Análise anterior do Centro de Impacto de Políticas em Saúde Global da Duke University documentou que o incremento de impostos e contribuições na transição dos níveis de renda média-baixa para a média-alta é pequeno. Embora o PIB per capita médio da economia típica de renda média-alta seja quase o triplo do país de renda média-baixa média, a proporção média de impostos e contribuições para o PIB aumenta em apenas 4 pontos percentuais. A análise também sugere que os aumentos na ajuda externa estão associados a uma menor mobilização de receitas em países de renda baixa e média-baixa. Governos e doadores devem se preocupar quando o financiamento externo é inadvertidamente estruturado para enfraquecer esforços de mobilização de recursos internos. O resultado é que os governos LMIC geralmente não têm dinheiro nem capacidade suficiente.

Figura 3: Poucos governos de renda média baixa fornecem financiamento adequado para cuidados de saúde

Este problema não passou despercebido. Em 2000, por exemplo, os líderes do União Africana prometeu para dedicar 15 por cento dos gastos do governo ao setor de saúde. Usando isso como referência, a maioria dos LMICs fica aquém. Em média, os países de baixa renda com rendas mais altas gastam quase quatro vezes mais que os países mais pobres, mas pode haver grandes diferenças entre os países com rendas per capita semelhantes. Em nosso trabalho atual, estamos examinando mais de perto seis países que abrangem o espectro de renda média-baixa: Quênia, Mianmar, Gana, Índia, Nigéria e Sri Lanka (renda média-alta desde 1 ° de julho de 2019 )

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Melhorar o financiamento da saúde durante a transição para a renda média

Ainda é uma questão de debate se as mudanças estruturais que vemos nos gastos públicos são boas ou ruins para as pessoas nos países de renda média. A parcela persistentemente alta de despesas do próprio bolso durante a transição para a renda média sugere muito espaço para melhorias. A proteção contra riscos financeiros é uma alta prioridade no progresso em direção à saúde universal. A questão é como os países em desenvolvimento podem implementar sistemas robustos em face de déficits de cobertura e financiamento, saídas de doadores, doenças em constante mudança e evolução demográfica.

O Centro para Impacto de Políticas em Saúde Global da Duke University está fazendo parceria com grupos de reflexão e universidades na África Subsaariana e no Sul da Ásia para entender melhor o financiamento e a prestação de saúde em países em vários estágios de transição do financiamento de doadores. A pesquisa visa desvendar o questões interconectadas em doenças, demografia, assistência ao desenvolvimento e finanças internas (os 4Ds) em seis países e avaliar sua preparação para passar do apoio de doadores para finanças internas. Algumas das perguntas que estamos tentando responder:

  • Transições de doadores. Como os principais doadores determinam a elegibilidade para ajuda, como esse apoio evolui durante a renda média e quais são as mudanças nas estratégias dos doadores e do governo que levaram a transições mais suaves?
  • Problemas de bolso. Dadas as graves desigualdades sociais e espaciais nas economias de renda média, como os doadores podem alinhar seu trabalho com os governos nacionais e estaduais para tornar os gastos do próprio bolso menos regressivos e visar agressivamente os bolsões de saúde precária?
  • Preenchendo lacunas. Para responder efetivamente às mudanças nas doenças e na demografia durante a renda média, como o conhecimento crítico, a capacidade e as lacunas políticas no financiamento da saúde podem ser eliminadas?

Pretendemos relatar nossos resultados em uma série de postagens neste blog.